Занимать подобную позицию Блэк Джеку позволяет то, что он приносит на игровой стол нечто такое, что другие игроки ценят чрезвычайно высоко — его необыкновенное мастерство. А удерживать такую позицию ему помогает прагматизм и, возможно, даже цинизм, позволяющий весьма эффективно это мастерство применять. Несмотря на неодобрение, которое он, очевидно, чувствует по отношению к пациентам и медицинским учреждениям, Блэк Джек вовсе не пытается получить у них обещание как-то измениться в обмен на его услуги. Ему нужны только деньги, больше и больше денег.
Повторяющаяся тема в «Блэк Джеке» — неправильное распределение ресурсов, которыми обладают больницы, что становится значительным препятствием к лечению и качественному здравоохранению. Мы вернёмся к этой теме позднее, но эти недостатки проявляют себя скорее в условиях распределения, чем в доступе к лечению. Неудивительно, ведь система здравоохранения в Японии того времени обеспечивалась обязательным страхованием. Проблема не в том, что пациенты не получали лечения, а в том, что их не лечили настолько хорошо, как могли бы. Эта мысль выражается по-разному, включая озабоченность механизацией лечения и тенденцией к узкой специализации.
В «U 18 знала» (U 18 Knew) полностью автоматизированный медицинский центр захвачен в заложники суперкомпьютером, который принимает решения по всем вопросам, от лечебных до административных. После столкновения с Блэк Джеком сам компьютер приходит к выводу: «Чтобы лечить человека, нужен человек». В «Assembly Line Саге» Блэк Джек доказывает, что эффективно управляемый недорогой госпиталь теряет пациентов, потому что не понимает простую истину: «пациенты хотят, чтобы один доктор был с ними от начала до конца», а не чтобы их передавали от одного специалиста к другому на протяжении курса лечения. Мы часто видим, как больничная бюрократия и политика мешают лечению. Всех этих недостатков сам Блэк Джек мог легко избежать из-за своей позиции изгоя. Если больница мешает оказанию наилучшего лечения, лучше всего уйти из больницы.
То, что у Блэк Джека нет лицензии, чтобы заниматься медициной, редко мешает ему действительно заниматься ею. Его изумительное мастерство, кажется, полностью позволяет обходить один из наиболее значимых базовых законов в системе здравоохранения. Их нужда в его умениях более значима, чем его неготовность подчиняться их власти. Все опасаются его незаконного положения, но, в конечном счете, это ничего не значит. Его мастерство всегда перевешивает недостаток полномочий, их нужда в нём всегда бьёт их собственные правила. Даже в тех редких случаях, когда тот факт, что у него нет лицензии, принимается всерьёз, он не приравнивается ни к чему важному.
В главе «Каждому своё» (То Each His Own) Блэк Джек подвергается тщательной проверке регулирующего ведомства в тот момент, когда снаружи происходит серьёзный несчастный случай. У больницы недостаточно докторов, чтобы справиться с непредвиденной ситуацией, и он предлагает свои услуги в обмен на то, чтобы обвинения против него были сняты. Власти, конечно, с готовностью соглашаются. В «Помогая другим» (Helping Each Other) директор больницы твёрдо отказывается дать Блэк Джеку доступ к пациенту, потому что у него нет медицинской лицензии. Тогда Блэк Джек просто идёт к владельцу и покупает больницу. За наличные. В результате — это просто оценка сравнительной ценности того, что каждая из партий приносит на игровой стол. Больницы предлагают ресурсы и доступ к терапии, но, как бы жизненно важны они ни были, они обладают всего лишь инструментальной ценностью. То, что действительно важно — это умение лечить. Доктор, обладающий таким умением, необходим системе здравоохранения, и если мы забудем об этом, Блэк Джек, конечно же, нам напомнит.
В отличие от довольно равномерно презрительного отношения к медицинским организациям, отношения Блэк Джека с пациентами иногда наполнены удивительной двусмысленностью и неопределённостью. С одной стороны, его установка на традиционную медицинскую этику кажется непоследовательной. Например, он часто явно (и иногда эффектно) пренебрегает правами пациента на информированное согласие.
В добавление к тайной трансплантации лица, уже описанной здесь, он также стреляет в пациента в ходе лечения в главе «Лицевая рана» (The Face Sore), сохраняет и, в конце концов, даёт жизнь бесформенному близнецу в главе «Тератоидная кистома» (Teratoid Cystoma) без какого-либо согласия пациентов. Но недостаток уважения к независимости пациентов не заслуживает особенного внимания, поскольку концепция информированного согласия появилась в последние несколько десятилетий, а в то время в Японии её попросту не существовало. Что действительно значимо, так это уровень, на котором он всё-таки информирует пациентов, включая случаи, которые чрезвычайно отличаются от принятой в то время практики. Например, в главе «Слияние» (Confluence) он дружески делится с раковой больной своими прогнозами.