Лъв X предприема невиждана дотогава стъпка — за да затвърди положението си, ръкополага тридесет нови кардинали, всички те са роднини или доказани поддръжници на Медичите. От онези от новите кардинали, които мотат да си позволят, се очаква щедро да дарят папската хазна, чиито авоари остават застрашително малки, въпреки принудителните контрибуции от техните виновни предшественици, които са лишени от сан, за да могат да бъдат ръкоположени новите кардинали на рода Медичи. Но по това време има други семейни проблеми, които изискват вниманието на Лъв X — малкият му брат Джулиано де Медичи, херцог на Немур, умира, без да остави законен наследник. Връзката на Медичите с френската аристокрация, която Лъв X смята за жизненоважна за своя план, понася сериозен удар. Папата насочва вниманието си към своя племенник Лоренцо де Медичи, херцог на Урбино, наследил Джулиано като наместник на Лъв X и владетел на Флоренция. Младият херцог на Урбино възприема поведение и маниери, съответстващи на титлата му — той е първият владетел Медичи на Флоренция, който настоява за уважението, полагащо се на властващ принц — от гонфалониера и членовете на Сеньорията се очаква да свалят шапки и да се покланят в негово присъствие. Изглежда, че новият главнокомандващ на Флорентинската република прави всичко възможно, за да нарани републиканските чувства на своите поданици. Дори носи брада, която в останалата част на Италия е белег за аристократизъм, но която във Флоренция презират като превземка. Неговият по-възрастен и по-мъдър братовчед кардинал Джулио, архиепископ на Флоренция, тактично го съветва да промени поведението си, но херцогът на Урбино не се интересува от съветите на своя незаконен роднина.
Лъв X е принуден независимо от характера на Лоренцо да приеме, че бъдещето на рода Медичи зависи от един надменен млад мъж. Старшите представители на рода — Лъв X и кардинал Джулио — са църковни прелати и като такива не могат да имат признати законни наследници. Съществува дори опасност клонът на рода да изчезне, защото, макар че херцогът на Урбино е само на двадесет и пет години, вече страда от туберкулоза, а се говори, че е заразен и със сифилис. Лъв X започва преговори с френския си съюзник Франсоа I и урежда брак — Лоренцо, херцог на Урбино, взема ръката на Бурбонската принцеса Мадлен дьо ла Тур Д’Оверн, която е братовчедка на краля на Франция, което означава, че Медичите се сродяват с кралска връв. Скоро обаче става ясно, че плановете на Лъв X се натъкват на пречка в последната минута. Когато херцогът на Урбино се връща от Франция с младата си съпруга, се разбира, че е смъртоносно болен, принцеса Мадлен също изглежда крехка и в недобро здраве.
През април 1519 година херцогинята на Урбино Мадлен умира по време на раждане, а само след броени дни почива и нейният съпруг, детето обаче оцелява и е кръстено Катерина. Невръстното момиче наследява херцогството на Урбино и би могло да наследи управлението на Флоренция, ако Медичите възнамеряват да установят строго наследствена династия. Лъв X обаче решава, че не е дошло време затова, и архиепископът на Флоренция, кардинал Джулио, поема юздите на властта в града. Катерина е отведена в Рим — сега Медичите имат дете с кралска кръв и амбициите им получават силна подкрепа.
Лъв X наследява Петия латерански събор, когато се възкачва на папския престол, който е свикан през 1511 година от неговия предшественик Юлий II. Съборът има за цел да противостои на противниковия събор на френските кардинали в Пиза, свикан от френския крал, за да свалят Юлий II. На Петия латерански събор всички признават, че широко разпространилият се упадък на Църквата налага непосредствена нужда от реформи. Докато съборът се влачи, се обсъждат определени мерки, но Лъв X не проявява почти никакъв интерес, той е по-загрижен да избегне схизмата, която има опасност да се получи между него и френските кардинали, и когато проблемът е решен, съборът най-после е разпуснат през 1517 година. На заключителната церемония на събора се прочита официално писмо от папата, в което е обявено официалното отлъчване от църквата на всеки, който постави под съмнение или изложи собствени тълкувания за решенията на събора без изрично разрешение от понтифекса. Всякакви „тълкувания“, които могат да доведат до реформи, са потушени още в зародиш.