Пациент для телеконсультации с врачом может использовать разные виды телекоммуникаций. У каждой из них есть свои особенности и ограничения. Выбирая способ связи с доктором, нужно учитывать не только комфортность общения, но и потенциальную результативность и безопасность дистанционной медицинской консультации. После одной беседы врач не может назначить вам лечение, но он обязан после опроса предложить вам программу дополнительного обследования различными методами – лабораторным, радиологическим или иным, к примеру, записаться на очный прием к врачу или – в экстренном случае – вызвать «Скорую помощь».
Рекомендации врача: что можно, а что нельзя?
Для того чтобы детально разобраться, какие рекомендации может или не может давать врач в результате телеконсультации, обратимся вначале к закону. Статья 36.2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ гласит:
«2. Консультации пациента или его законного представителя медицинским работником с применением телемедицинских технологий осуществляются в целях:
1) профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента;
2) принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).
3. При проведении консультаций с применением телемедицинских технологий лечащим врачом может осуществляться коррекция ранее назначенного лечения при условии установления им диагноза и назначения лечения на очном приеме (осмотре, консультации)».
Сразу обращаем внимание на отсутствие возможности назначить лечение при первичной телеконсультации. Таким образом, телеконсультации «пациент—врач» сфокусированы на предварительной диагностике. Эта ситуация полностью обоснована как с научно-медицинской точки зрения, так и с позиции обычной логики и к тому же соответствует нормативно-правовым документам.
Исходя из текста закона, телемедицинские консультации могут быть первичными (когда пациент впервые обращается к данному врачу и сразу посредством телекоммуникаций) и повторными (после личного приема, визита в поликлинику или лечения в стационаре).
Итак, возможны два сценария.
1. Врач и пациент незнакомы. При возникновении нового заболевания или обострения хронического состояния пациент впервые обращается к данному врачу за консультацией посредством телемедицины. Это так называемая первичная телемедицинская консультация. Ее особенность состоит в том, что доктор совершенно ничего не знает о пациенте (начиная от роста и веса и заканчивая болезнями и наследственностью). Безусловно, первичная телеконсультация – это самая сложная и, говоря откровенно, рискованная форма дистанционного взаимодействия.
2. Пациент был как минимум один раз на очном приеме у данного врача, в процессе которого был установлен диагноз и назначено лечение. Пациент лечится в домашних условиях, принимая медикаменты и выполняя иные назначения; в ходе этого процесса возникают проблемы, вопросы или требуется периодический контроль результативности лечения. Пациент обращается за консультацией к своему лечащему врачу посредством телемедицины. Это так называемая повторная (или вторичная) телемедицинская консультация. Разумеется, повторных телеконсультаций может быть много. Например, пациент с хроническим заболеванием постоянно принимает некие лекарства, а периодически дистанционно общается со своим лечащим врачом для контроля состояния и терапии. Повторные телеконсультации более безопасны и уж точно куда более эффективны, чем первичные, потому что:
1) врач лично знает пациента, его особенности, диагноз и реакции;
2) врач сам назначал этому пациенту медикаменты, соответственно имеет все возможности для коррекции схемы их приема при необходимости.
Является ли медицина искусством, подразумевая постоянное творчество и изобретательство, или ремеслом, строящимся на строгих правилах и канонах, – вечный вопрос, объект дискуссий, по которому никогда не будет достигнуто окончательное соглашение. Мы же полагаем, что истина в компромиссе, где-то посередине. Стандартизация и строгое указание в нормативных документах правил и объемов оказания помощи обеспечивают базовый уровень доступности, качества и безопасности медицинских услуг. Это и есть ремесло. А вот персонализированный подход к состоянию, особенностям и потребностям пациента, строящийся на стандартизованном базисе, – это уже искусство. Действия современного профессионального врача объединяют обе составляющие. Итак, базовая часть правил системы здравоохранения указана в нормативно-правовых документах: правилах и порядке оказания медицинской помощи, клинических рекомендациях и протоколах, утвержденных приказами Минздрава России. Есть такой приказ и для телемедицины, называется он «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» (от 30 ноября 2017 года № 965н). Ну а творческую часть врач черпает из методических рекомендаций, монографий и научных статей. Подобных материалов и в сфере телемедицины предостаточно.