Уменьшение боли (см рис. 4 7)
Для облегчения боли пациенты стараются избегать положения лежа на спине или боку. Они отмечают, что огромное значение имеет угол наклона вперед или назад в тазобедренных суставах относительно поясничного отдела позвоночника. В особо тяжелых случаях передвижение возможно только на четвереньках.
В тяжелых случаях сидеть или стоять можно лишь при разгрузке поясницы от воздействия массы верхней половины тела. Больной опускается, держась руками за ручки кресла, или, расположив руки на бедрах, давит ими вниз, чтобы временно уменьшить интенсивность боли (см. рис. 4.7). Временному облегчению может способствовать сдавливание или пощипывание кожи над квадратной мышцей поясницы, что во многом напоминает ситуацию, когда сдавливание кожи над грудино-ключично-сосцевидной мышцей может приводить к исчезновению обусловленной активными ТТ в этой мышце боли в горле при глотании [156].
В остром периоде эффективным средством может быть пояснично-крестцовый корсет. При правильном его использовании удается уменьшить нагрузку на квадратную мышцу поясницы, что способствует стабилизации поясничного отдела позвоночника. Однако впоследствии длительное использование корсета может усилить возбудимость ТТ в квадратной мышце поясницы из-за длительной иммобилизации мышцы. Если иммобилизация продолжается в течение нескольких недель и более, это приводит к развитию мышечной слабости и предрасполагает к появлению ТТ.
Дифференциальная диагностика
Отраженные боли в области ягодиц и КПС могут отмечаться и при ТТ в других мышцах спины, например в грудном отделе длиннейшей мышцы спины и многораздельных мышцах [158]. При ТТ в подвздошно-поясничной мышце больные жалуются на одностороннюю боль в пояснице, иррадиирующую вверх и вниз, вдоль пояснично-крестцового отдела позвоночника, но не в горизонтальной плоскости. При ТТ в нижних отделах прямой мышцы живота [160] возникают двусторонние боли в горизонтальной плоскости на уровне КПС. Их можно отличить от болей, обусловленных ТТ в квадратной мышце поясницы, на основании данных анамнеза, особенностей болевого синдрома и ограничений движений, а также при осмотре мышц.
Отраженные боли в области большого вертела могут ошибочно интерпретироваться как обусловленные воспалительным процессом в синовиальной сумке большого вертела.
Боль, вызванная сателлитными ТТ и распространяющаяся по ходу седалищного нерва, может быть еще более мучительной, чем боль, обусловленная ТТ в квадратной мышце поясницы [62]. Эту форму ишиалгии или «псевдодискогенного синдрома» [147] легко спутать с радикулопатией позвонка SI. Причиной такой ишиалгии могут считаться сателлитные ТТ в малой ягодичной мышце при наличии следующих критериев: (1) боль по ходу седалищного нерва можно вызвать давлением на ТТ в квадратной мышце поясницы или в малой ягодичной мышце; (2) «седалищный» компонент может исчезнуть при инактивации ТТ в малой ягодичной мышце, даже при отсутствии лечебного воздействия на квадратную мышцу поясницы, однако он быстро восстанавливается; (3) инактивация ТТ в квадратной мышце поясницы приводит к мгновенному исчезновению как боли в спине, так и ишиалгии.
Радикулопатию можно установить по наличию двигательной или чувствительной неврологической симптоматики, а также признаков компрессии двигательных корешков по данным ЭМГ или чувствительных корешков при исследовании вызванных потенциалов.
Наличие остеофитов и/или умеренного сужения пространства между дисками поясничных позвонков само по себе не может служить единственной причиной болей в пояснице, поскольку у многих пациентов с умеренными дегенеративными суставными поражениями не бывает болевого синдрома [159]. Кроме того, у многих больных с умеренно выраженным остеоартритом после инактивации миофасциальных ТТ в квадратной мышце поясницы боль в спине полностью исчезает.
При помощи динамической рентгенографии Friberg [39] обнаружил корреляцию между тяжестью и частотой болей в спине и наличием смещения поясничных позвонков друг относительно друга, а также отсутствие корреляции с выраженностью такого смещения в направлении вперед-назад. Эти смещения наиболее трудны для диагностики.
Отраженная боль от ТТ в квадратной мышце поясницы часто напоминает таковую при поражении КПС [119], провести дифференциальную диагностику возможно с помощью проб, описанных в главе 2. При поражении КПС может развиться смещение тазовой кости вверх по отношению к крестцу, что приводит к появлению болей в области спины и паха [58]. Среди 63 больных со смещением тазовой кости вверх, обследованных в частных ортопедических клиниках по поводу болевых синдромов, боли чаще всего (50 %) локализовались в нижней части спины и пояснице [79].