Hirsh и соавт. [33] подразделяли хронический теносиновит задней большеберцовой мышцы на три описательные категории: крепитируютций тендовагинит, стенозирующий теносиновит и хронический теносиновит, сопровождающийся выпотом. Очевидно, все эти состояния, судя по описанию Johnson и Strom [36], могли бы характеризовать стадию 1.
На стадии 2 боль усиливается, увеличивается ее распространение, что приводит к серьезным затруднениям во время ходьбы. Тест стоя на одной ноге с приподнятой пяткой становится более патологическим, стопа устанавливается в положение эверсии и отведения настолько сильно, что при взгляде на больного сзади создается впечатление, что у него «слишком много пальцев». Это является простым, воспроизводимым и легко регистрируемым методом определения позы. На обычных рентгенограммах в переднезадней проекции видно отведение переднего отдела стопы по отношению к заднему отделу; это объясняется тем, что пяточная и ладьевидная кости находятся в состоянии латерального подвывиха по отношению к головке таранной кости. На боковой рентгенограмме видно, что таранная кость своей головкой обращена вперед по отношению к пяточной кости. Томографическое изображение редко бывает полезным, тогда как магнитно-ядерная томография (МЯТ) четко выявляет границы контуров сухожилия задней большеберцовой мышцы. На этой стадии требуется хирургическое восстановление сухожилия задней большеберцовой мышцы [36].
В стадии 3 нарушение статического состояния стопы характеризуется стойким ее уплощением под влиянием нагрузки, что можно исправить, выполнив подтаранный артролез [36].
Как неоднократно повторялось в обоих томах данного «Руководства» и у Travell и Sirnins [69], мышцы, обладающие миофасциальными триггерными точками, резко ослаблены, однако без сопутствующей заметной атрофии. Они находятся в состоянии повышенного напряжения, обусловливаемого уплотненными пучками мышечных волокон. Отсюда следует вывод, что нарушение функции задней большеберцовой мышцы вследствие влияния собственных миофасциальных триггерных точек является одним состоянием, которое можно причислить к стадии 1 по Johnson и Strom: выявляемая слабость мышц при тяжелых нагрузках и дегенеративные изменения в сухожилии, подвергающемся постоянному напряжению, вызванному уплотненными пучками мышечных волокон. Попытки коррекции патологического состояния в последующих стадиях часто бывают неудачными.
Многие авторы считают разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы отдельным заболеванием (стадии 2 и 3, по Johnson и Strom) [9, 20, 32, 49, 64, 66, 67], включая и исчерпывающий обзор Holmes и соавт. [34]. Больной жалуется на то, что «его стопа стала плоской», «он не может ходить так, как привык» или на то, что «он о трудом поднимается или спускается по лестнице». Очень часто отсутствие смешенного сухожилия обнаруживается в ходе пальпации при сравнении со здоровой стороной. Нарушение естественного хода сухожилия задней большеберцовой мышцы подтверждается при УЗИ или МЯТ [20].
Бег трусцой и ходьба, особенно по неровной или покатой дороге, могут активировать и обусловить длительное существование миофасциальных триггерных точек в мышцах голени. Очень интересно, что такие миофасциальные ТТ в задней большеберцовой мышце край не редко встречаются у теннисистов, которые передвигаются по ровной поверхности и носят обувь, обеспечивающую эффективную поддержку сводов стопы. W наоборот, изношенная обувь вызывает эверсию и прокручивание стопы и способствует появлению миофасциальных триггерных точек в задней большеберцовой мышце.
Несмотря на то что некоторая пронация в ранней фазе остановки шагового цикла считается вполне нормальной, резко выраженная пронация может вызвать перегрузку задней большеберцовой мышцы и активировать или даже обусловить длительное существование в ней миофасциальных триггерных точек. Стопа может очень сильно пронироваться из-за чрезмерной подвижности ее среднего отдела, эквинуса голеностопного сустава, нарушения мышечного равновесия, структурной деформации стопы Morton или вследствие иных причин. В главе 20 тома 2 рассматриваются нарушения равновесия, вызванные деформацией стопы Morton,