Кроме того, следует подчеркнуть, что миофасциальные триггерные точки могут активироваться во время спортивной ходьбы или бега трусцой, при прогулках по неровной или песчаной местности, а также во время проведения физических занятий, требующих прочного сцепления пальцев стопы с поверхностью опоры, например при ударе по мячу.
Непосредственное повреждение мышцы, усталостные переломы большеберцовой или малоберцовой кости, иммобилизация нижней конечности в гипсовой повязке после репозиции костных отломков (особенно вблизи голеностопного сустава) или растяжения капсульно-связочных структур также служат причинами, вызывающими активацию миофасциальных триггерных точек в мышцах голени. Эти ТТ, возникающие вследствие значительных мышечных пере грузок, хорошо поддаются лечению.
Длительное существование триггерных точек
Любой длительно существующий этиологический фактор, обусловливающий активацию миофасциальных триггерных точек, может стать причиной длительного их существования в болезненной зоне. Хотя чаще стресс провоцирует активацию ТТ5 а другие факторы — их длительное существование в мышце.
Механические факторы, например длительное пребывание голеностопного сустава в положении подошвенного сгибания во время ночного сна, и системные факторы, такие как нарушение питания, могут быть ответственными за то, что хорошие первоначальные результаты лечения обеспечивают только временное избавление пациента от боли (см. гл. 4, том 1 и Travell и Simons [67]).
Во время передвижения больного врач должен, прислушавшись, обратить внимание на звук «хлопка», раздающийся, если стопа «шлепает», и проследить за положением пятки, чтобы подтвердить наличие у пациента признаков ослабления тыльного сгибания стопы. Разгибатели пальцев стопы, включая разгибатель большого пальца и переднюю большеберцовую мышцу, необходимо обследовать по отдельности, чтобы выявить мышцу(ы), ответственную за появление слабости при выполнении активного тыльного сгибания стопы. Выраженная слабость всех пяти пальцев стопы свидетельствует о сдавлении глубокого малоберцового нерва сухожилиями длинного разгибателя пальцев стопы; умеренная или незначительная слабость, при которой преобладает отвисание стопы, указывает на нарушение функции мышц под влиянием миофасциальных триггерных точек, но без неврапраксии, вызываемой сдавлением нерва.
Macdonald экспериментально продемонстрировал [38], что у пациентов с болезненностью при надавливании в длинном разгибателе большого пальца стопы произвольное разгибание большого пальца стопы против сопротивления (довольно сильное противодействие сократившейся мышцы) всегда болезненно, однако очень мягкое сгибание не сопровождалось болью; пассивное растягивание длинного разгибателя большого пальца было болезненным, тогда как при пассивном укорочении мышцы (пассивное разгибание пальцев стопы) боль не ощущалась. То же самое мы наблюдали у больного, обладавшего миофасциальными триггерными точками в этой мышце. Эти же тесты применимы для выявления триггерно-точечного поражения длинного разгибателя пальцев стопы, как и для тестирования всех остальных пальцев стопы. Стопу необходимо исследовать на нормальную суставную игру.
Рис. 24.3. Пальпация триггерных точек правого длинного разгибателя пальцев. Проксимальный знак X показывает наиболее частую локализацию ТТ в длинном разгибателе пальцев, а дистальный знак X — локализацию ТТ в длинном разгибателе большого пальца стопы. Пунктирная линия располагается по переднему хребту большеберцовой кости. Темным кружком отмечена головка малоберцовой кости:
а — триггерная точка длинного разгибателя пальцев стопы. Врач оказывает надавливание в глубину переднего миофасциального футляра голени и несколько кнаружи от передней большеберцовой мышцы;
б — длинный разгибатель большого пальца стопы со своей триггерной точкой Обследование при помощи поверхностной пальпации, несколько дистальнее места соединения средней и дистальной третей голени, кпереди от малоберцовой кости.