В эссенциальную болевую зону обоих длинных сгибателей пальцев стопы (см. рис. 25.1, б) и короткого сгибателя большого пальца стопы (см. рис. 27.2, б) вовлекается подошвенная поверхность большого пальца, вместе с тем из короткого сгибателя большого пальца боль отражается прежде всего на внутреннюю поверхность стопы, а разлитая болевая зона захватывает тыльную поверхность большого пальца стопы.
Такая неопределенность прояснится после тщательного прощупывания всех подозрительных мышц, выявления уплотненных пучков мышечных волокон, очаговой болезненности в области миофасциальной триггерной точки и сопоставления полученных при обследовании данных с жалобами больного.
Деформации пальцев
Молоткообразные пальцы и когтистая стопа. Молоткообразные пальцы и когтистая стопа (см. гл. 24, том 2) могут быть следствием чрезмерной функциональной активности длинных сгибателей пальцев, причиной которой служат сгибательная стабилизация или замена [31].
Стабилизация согнутого положения пальцев происходит главным образом тогда, когда длинные сгибатели пальцев пытаются прочно стабилизировать костные структуры стопы при наличии очень высокой способности стопы оставаться в резко выраженном вальгусном положении (плоская вальгусная деформация стопы). Пронация стопы в подтаранном суставе обусловливает чрезмерную подвижность и разболтанность среднеплюсневого сустава, что в свою очередь приводит к чрезмерной подвижности переднего отдела стопы [31]. Длинные сгибатели пальцев стопы в подобных случаях начинают действовать намного раньше и действие их продолжается дольше, чем при нормальной походке [29]. Вместо стабилизации переднего отдела стопы такая ненормальная активность приводит к перегрузке наиболее мелких внутренних (собственные) червеобразных и межкостных мышц, а также квадратной мышцы подошвы. Потеря функции квадратной мышцы подошвы приводит к возникновению adducto-varus-девиации мизинца и иногда IV пальца стопы. Сгибательная стабилизация служит главной причиной молоткообразиой деформации пальцев стопы [31].
Сгибательная замена происходит тогда, когда трехглавая мышца голени является слабой, а глубокие наружные и боковые мышцы стараются восполнить эту слабость. Такая замена происходит в полой супинированной стопе в поздней остановочной фазе шагового цикла, когда сгибатели приобретают механическое преимущество над межкостными мышцами; следствием этого обычно бывает тотальное сгибание (когтистая деформация) всех пальцев стопы без формирования adduct-varus и IV и V пальцев. Если сила трехглавой мышцы голени недостаточна для подъема пятки во время шагового цикла, также возникает молоткообразная деформация пальцев стопы. Сгибательная замена мышц пальцев стопы — наименее часто встречающийся из трех механизмов (стабилизация сгибания, сгибательная и разгибательная замена), приводит к когтистой деформации и молоткообразной деформации пальцев стопы [31]. Замещение разгибательной функции рассматривается в главе 24, разделе 6.
Скручивание пальцев стопы может возникать вследствие спастичности, вызван ной черепной травмой или сосудистыми нарушениями головного мозга. Простое рассечение длинного сгибателя большого пальца стопы и длинного сгибателя пальцев стопы обеспечивало удовлетворительный результат лишь в 25 % случаев (из 41 прооперированной стопы). Дополнительное рассечение короткого сгибателя пальцев стопы давало лучшие функциональные результаты [33].
Hallus valgus. Snijders и соавт. [50] применили силовую пластинку, чтобы изучить биомеханические эффекты увеличенного вальгусного склонения большого пальца стопы (hallus valgus) и увеличенный варусный угол I плюсневой кости (распластанная стопа) в положении стоя и при отталкивании стопы. Они обнаружили, что чем больше вальгусный угол большого пальца стопы, тем большая сила, создаваемая длинным сгибателем большого пальца стопы, в дальнейшем обусловливает увеличение этого ненормального угла. Такое наблюдение говорит о том, что если у 20-летней женщины вальгусный угол составлял 10° и менее, то в дальнейшем у нее вряд ли разовьется «шишках» в области головки 1 плюсневой кости [50]. Поэтому особенно важно носить удобную обувь в детстве и подростковом возрасте, чтобы не создавать бокового давления на большой палец стопы.