Необходимо выявить чрезмерную пронацию голеностопного сустава и положение всей стопы при ходьбе. Особое внимание следует обратить на признаки удлинения II и укорочения I плюсневых костей (структурная деформация стопы Morton); при этом желательно осмотреть обувь больного и по степени и характеру изношенности определить тип нарушения строения стопы (см. гл. 20, разд. 8).
При осмотре обуви учитывают следующие признаки: асимметрия, трещины между средней частью подошвы и краями; более заметный износ ботинка по одной из сторон (внутренней или наружной), потеря характерных свойств спортивной обуви, уплощение или расширение пяточной части ботинка.
Стопы больного нужно исследовать на нарушение мышечного баланса, на степень ограничения подвижности (включая суставную игру) или чрезмерную подвижность, на наличие девиации стопы и пальцев, а также эквинус голеностопного сустава, плоскостопие или наличие полой и ригидной стопы.
Следует обратить внимание на конфигурацию пальцев и их болезненность. Нужно оценить степень сгибания дистальных фаланг всех пальцев и выявить его слабость (если таковая присутствует), как это описали Kendall и McCreasy [34]. В случае слабости длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца нарушается сгибание дистальных фаланг соответствующих пальцев, а слабость короткого сгибателя пальцев стопы влияет на сгибание средних фаланг четырех меньших пальцев стопы. Кроме того, слабость пораженных мышц проявляется при тестировании их силы во время удлиняющего сокращения. Попытка максимально согнуть большой палеи и все четыре меньшие пальца стопы в подошвенном направлении будет особенно болезненной, если в соответствующем сгибателе пальцев стопы есть миофасциальные триггерные точки. Объем подвижности при пассивном разгибании большого пальца ограничивается в случае вовлечения длинного сгибателя большого пальца стопы [36], а пассивное разгибание четырех меньших пальцев стопы ограничено тогда, когда миофасциальными триггерными точками поражен длинный сгибатель пальцев стопы.
Рис. 25.3. Пальпация триггерных точек в длинных сгибателях пальцев стопы, вид справа.
а — длинный сгибатель пальцев, больной лежит на боку. Большая стрелка указывает направление давления. Эта мышца располагается между задней поверхностью большеберцовой кости и камбаловидной/икроножной мышцами. Коленный сустав согнут, стопа находится в подошвенном сгибании: икроножную мышцу сдвигают в сторону и кзади от большеберцовой кости, открывая доступ к длинному сгибателю пальцев. Надавливая кпереди определяют большеберцовую кость, затем давление оказывают латерально между костью и икроножной мышцей для более полного доступа к длинному сгибателю пальцев:
б — пальпация болезненности при надавливании в месте расположения триггерных точек длинного сгибателя пальцев в переднем направлении через камбаловидную мышцу и апоневроз между камбаловидной и икроножной мышцами (больной находится в положении лежа на животе).
Для пальпации миофасциальных триггерных точек длинного сгибателя пальцев стопы больного просят лечь на сторону пораженной конечности Используют метод поверхностной пальпации (рис. 25.3, а), надавливание осуществляют между большеберцовой костью и икроножной/камбаловидной мышцами по внутреннем стороне голени (см. рис. 19.3 — поперечное сечение голени). При сгибании коленного сустава под прямым углом и подошвенном сгибании стопы икроножную мышцу можно прижать позади большеберцовой кости, чтобы открыть длинный сгибатель пальцев стопы для более эффективной пальпации. Сначала врач надавливает на заднюю поверхность большеберцовой кости, а затем — кнаружи и прямо напротив длинного сгибателя пальцев стопы. Вызвать локальную судорожную реакцию в этой глубоко заложенной мышце трудно, но очаги болезненности определяются по реакции пациента; можно также спровоцировать появление отраженной боли.
Для исследования миофасциальных триггерных точек длинного сгибателя большого пальца стопы больного укладывают лицом вниз, а врач проводит поверхностную пальпацию, оказывая глубокое давление на границе средней и нижнем трети голени, латерально от средней линии, позади малоберцовой кости (рис. 25.3, б). При пальпаторном надавливании нужно «пробиться» через камбаловидную мышцу, а также через утолщенный апоневроз пяточного сухожилия. Болезненность можно отнести на счет длинного сгибателя большого пальца стопы только тогда, когда врач уверен, что мышцы, лежащие над длинным сгибателем, свободны от миофасциальных триггерных точек.