Чтобы закрепить результаты лечения и сохранить полный объем подвижности стопы, больной должен в домашних условиях выполнять пассивное растягивание мышц (подробнее эти упражнения будут описаны в разделе 14 данной главы).
Evjenth и Hambeig [20] показали способ растягивания каждого из длинных сгибателей пальцев стопы, однако его не очень удобно применять с охлаждением, поскольку растягивание требует участия обеих рук врача. Вместе с тем преимущество их способа состоит в том, что он включает стабилизацию предплюсне-плюсневой области стопы. Способ Lewit, описанный в этой главе и в главе 2, заметно эффективнее как самостоятельный способ лечения без охлаждения.
Рис. 25.5. Обкалывание миофасциальных триггерных точек в длинных сгибателях пальцев стопы, вид справа:
а — длинный сгибатель пальцев стопы. Врач фиксирует триггерную точку пальцами левой руки. Игла наклонена кпереди по направлению к задней поверхности большеберцовой кости;
б — длинный сгибатель большого пальца стопы. Иглу наклоняют кнаружи в направлении к малоберцовой кости. Поперечные срезы в этой области см. на рис. 19.3.
В длинном сгибателе пальцев стопы часто встречаются множественные миофасциальные триггерные точки (как в длинном сгибателе пальцев кисти), поэтому поражаться могут отдельные ответвления, идущие к пальцам. Это объясняет тот факт, что нередко ТТ в этой мышце не бывают замечены при обследовании. Обкалывание миофасциальных триггерных точек требует очень точной их локализации и глубокого знания анатомии этой области. На поперечном срезе (см. рис. 19.3) четко видно расположение длинного сгибателя пальцев стопы между большеберцовой костью спереди и большеберцовым нервом и задними большеберцовыми сосудами сзади. Передние большеберцовые сосуды и глубокий малоберцовый нерв также проходят глубже длинного сгибателя пальцев стопы и достаточно хорошо защищены межкостной мембраной и в некоторых частях голени задней большеберцовой мышцей.
Для обкалывания миофасциальных триггерных точек длинного сгибателя пальцев стопы больного укладывают на сторону пораженной конечности (как при пальпации), а врач очень тщательно локализует участок болезненности, обусловленной миофасциальной ТТ, и фиксирует его между пальцами (см. рис. 25.5, а). Иглу наклоняют в направлении задней поверхности большеберцовой кости и проводят через внутренний край камбаловидной мышцы, что снижает опасность повреждения большеберцового нерва и задних большеберцовых сосудов. Длина иглы должна быть не менее 63 мм. Проникновение иглы в миофасциальную триггерную точку подтверждается резкой болевой реакцией (симптом прыжка) пациента. Проводя зондирование иглой, врач инфильтрирует скопления миофасциальных триггерных точек 1 мл 0,5 % раствора новокаина в физиологическом растворе.
Выполнить обкалывание миофасциальных триггерных точек в длинном сгибателе большого пальца стопы зачастую гораздо труднее, чем в длинном сгибателе пальцев стопы. Поэтому, прежде чем принять решение о проведении обкалывания, нужно применить альтернативные неинвазивные методы лечения. На рис. 19.3 показаны тесные взаимоотношения между малоберцовыми сосудами и внутренней частью длинного сгибателя большого пальца стопы. Чтобы выполнить обкалывание миофасииальных ТТ в этой мышце, больной принимает положение лежа на животе (см. рис. 25.5, б), а врач как можно точнее локализует вызываемую ТТ болезненность, проводя глубокую пальпацию через икроножную и камбаловидную мышцы. Иглу (длиной 63 мм) проводят под углом от латеральных малоберцовых сосудов в направлении к задней поверхности малоберцовой кости. Ощущение контакта иглы с малоберцовой костью подтверждает расположение иглы и гарантирует достаточную глубину ее проникновения через толщу мышц в зону залегания миофасциальной триггерной точки. Каждую отдельную миофасциальную триггерную точку инфильтрируют 1 мл 0,5 % раствора новокаина в физиологическом растворе.
После завершения процедуры обкалывания конечность согревают в течение нескольких минут, чтобы уменьшить постинъекционную болезненность и дискомфорт. Затем пациент пытается активно сокращать мышцы и медленно их растягивать до достижения полного объема подвижности, выполняя несколько циклов физических упражнений
Прежде чем пациент покинет лечебное учреждение, его тщательно инструктируют, как в домашних условиях выполнять восстановительные упражнения, которые более подробно будут описаны в следующем разделе.