Пациенты с активными миофасциальными триггерными точками в трех поверхностных мышцах стопы (две отводящие мышцы и короткий сгибатель пальцев) предъявляют жалобы прежде всего на невыносимую боль в стопах и предпринимают все усилия, чтобы избавиться от нее. Они меняют обувь пару за парой, вкладывают в нее стельки и вкладыши самых разных конструкций. Ортопедические приспособления кажутся им неудобными, поскольку мышцы, на которые происходит давление, очень болезненные. Многие из этих пациентов жалуются на то, что у них «проваливаются» своды стопы. Они не могут подолгу ходить, причем их друзья обращают внимание на то, что при ходьбе они раскачиваются и прихрамывают. После инактивации миофасциальных триггерных точек такие пациенты хорошо переносят ортопедические приспособления, обеспечивающие поддержку сводов стопы и уменьшающие нагрузку на эти мышцы.
Глубокая ноющая боль во время отдыха настолько изматывает пациентов, что они соглашаются на все, даже на хирургическое вмешательство, чтобы освободиться от боли.
Дифференциальная диагностика
Для детального обсуждения проблем со стопой рекомендуем читателю обратиться к замечательному учебнику McGlamry [69].
Другие миофасциальные болевые синдромы
Два миофасциальных болевых синдрома можно легко перепутать с проявлениями миофасциальных триггерных точек в коротком разгибателе большого пальца стопы и коротком разгибателе пальцев стопы (см. рис. 26.1), отражающими боль и болезненность в проксимальную часть тыльной поверхности стопы впереди от наружной лодыжки. Отраженная боль из длинного разгибателя пальцев стопы (см. рис. 24.1, а) очень на нее похожа, но распространяется несколько дальше в дистальном направлении, а разлитая болевая зона может захватывать область пальцев и всю нижнюю часть конечности. Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек в короткой и длинной малоберцовых мышцах (см. рис. 20.1, а) отличается лишь тем, что появляется скорее в области наружной лодыжки и позади нее, чем по передней ее поверхности.
Три других миофасциальных болевых синдрома можно перепутать с тем, что исходят из короткого сгибателя пальцев стопы (см. рис. 26.3, б). Боль распространяется поперек подошвы стопы и захватывает головки II, III и IV плюсневых костей. Наиболее сходное распространение отраженной боли наблюдается при поражении мышцы, приводящей большой палец стопы (см. рис. 27.2, а); при этом боль охватывает эту же область на стопе, однако также распространяется проксимально в свод (подъем) стопы. Отраженная боль из ТТ в длинном сгибателе пальцев стопы (см. рис. 25.1, а) распределяется скорее в продольном, чем в поперечном направлении, локализуется более латерально и по наружному подошвенному краю стопы и распространяется намного проксимальнее, чем боль, исходящая из ТТ в коротком сгибателе пальцев стопы. Боль по подошвенной поверхности стопы, вызываемая из миофасциальных триггерных точек межкостных мышц (см. рис. 27.3), ориентирована более продольно и наиболее сильно выражена в соответствующем пальце стопы. Боль в пальце помогает отличить активные миофасциальные триггерные точки в множественных межкостных мышцах от тех, что заложены в коротком сгибателе пальцев стопы.
Подошвенный фасциит
Симптомы. Пациент жалуется на боль в области подошвенного апоневроза и/или в пятке [29, 99, 100]; такое поражение образно называют «пяткой полицейского» [53]. Больной чаще всего говорит, что у него «болеет подошва стопы почти по середине» [52]. Боль появляется внезапно [29, 99], ее нельзя связать с каким-либо происшествием или движением, но почти всегда ей предшествует внезапная физическая перегрузка [99]. Боль особенно острая по утрам при подъеме с постели. Первые 10–12 шагов крайне болезненны, пока не растянутся мышцы и фасция подошвы [29, 96, 99]. Боль снова усиливается к вечеру [96] и после спортивных занятий, особенно после прыжков или бега [29, 99, 100].
Признаки. При обследовании больного устанавливают наличие болезненности над медиальным прикреплением подошвенной фасции к пяточной кости [29, 99] и/или диффузную болезненность вдоль всего внутреннего края стопы [99]. При этом пациент испытывает сильную боль по подошвенной поверхности стопы во время пассивного разгибания большого пальца стопы [95, 99].