Исправить асимметрию и свести к минимуму неприятные ощущения, испытываемые больным, можно при помощи подставки под стопу на стороне более короткой ноги. Затем подставку убирают из-под короткой йога и помещают под другую ногу. Больного просят сравнить эти две позы. Большинство дольных отмечают, что такое изменение приносит весьма неприятные ощущения или даже боль. Перемещая подставку с одной стороны на другую, можно уточнить, какая именно нога укорочена [49] и продемонстрировать больному важность проведения коррекции. Если при этом больной может увидеть себя в большом зеркале, то он будет поражен увиденным и осознает необходимость проведения коррекции.
Эта методика не позволяет выявить каких-либо дополнительных асимметрий, однако больные смогут приспособиться и к ним, если выберут такой способ коррекции, который сведет к минимуму напряжение мышцы. Тазовые асимметрии, поддающиеся коррекции, следует выявлять и пытаться исправить до того, как возникнет необходимость в перемене обуви.
На рис. 4.16 представлен способ выявления фиксированного органического сколиоза поясничного отдела позвоночника, который чаще всего отмечается у пожилых мужчин. В этом случае использование специальной подкладки в обувь на стороне укорочения ноги приводит к дополнительному увеличению асимметрии, а не исправляет ее. С другой стороны, использование подкладки под более длинную ногу также не приносит облегчения.
Первый из авторов этой книги отметила, что, если больного попросить встать сначала на одну ногу, а затем на другую, то положение туловища нормализуется при опоре на более длинную ногу> тогда как при опоре на короткую ногу асимметрия усиливается. Она становится еще более заметной, если больной становится на одну ногу и раскачивает другой, имитируя ходьбу. Короткая нога перемещается свободно, а для осуществления размаха более длинной ногой больной бывает вынужден наклоняться в сторону короткой ноги.
Hallin [64] пальпировал подвздошную кость во время ходьбы больного на месте, что позволяло оценивать описанный выше феномен со стороны более длинной ноги. Он обнаружил опущение таза на противоположной стороне и смешение верхней части туловища в сторону более длинной ноги, возникающие при опоре на нее. Он также описал характерный паттерн, напоминающий таковой при равной длине нижних конечностей, однако при этом отмечалась односторонняя слабость отводящих мышц бедра. У больных с НДНК при ходьбе может отмечаться сходная хромота [67].
Исследование асимметрии туловища (рис. 4.17)
Рис. 4.17. Методика и результаты рентгенографического исследования в положении стоя:
а — орторентгенографический метод получения изображений поясничного отдела позвоночника, тазобедренного и коленного суставов при минимальной лучевой нагрузке,
б — орторентгенограмма на которой представлен сколиоз поясничного отдела позвоночника в 20° при неравенстве длины нижних конечностей в 17 мм, правая нога короче левой. Компенсаторный сколиоз поясничного отдела позвоночника обращен выпуклостью вправо, однако остистые отростки позвонков ориентированы в вертикальной плоскости из-за сочетанной аксиальной ротации поясничных позвонков. Столбики ртути поднимаются от нижнего края снимка тазобедренной области (средний кадр) вверх к головкам бедренных костей. Для оценки тазовой ротации используют две короткие вертикальные линии, обозначающие центры лобковой кости и крестца. Правая стопа повернута на 9°, а левая — на 1°;
в — схематический рисунок рентгенограммы, демонстрирующий, каким образом комбинация аксиальной ротации поясничных позвонков и наклона в сторону, приводящая к кажущемуся ровным положению остистых отростков, может скрыть наличие сколиоза при клиническом осмотре.
(Из Friberg [38], с разрешения.)
Существует множество признаков, помогающих выявить наличие НДНК и сторону поражения у больных, находящихся в положении стоя. Ни один из этих признаков не может быть единственно верным сам по себе, но их наличие или отсутствие помогает определить различные условия. При обследовании больного в положении стоя необходимо проверить асимметрию позы (осмотрев все отделы нижних конечностей), наличие сколиоза поясничного отдела позвоночника, высоту расположения гребней подвздошной кости, наличие искривления плечевого пояса, а также связанную с ними асимметрию туловища»