Многие часто используемые методы оценки НДНК и способов необходимой коррекции для разгрузки квадратной мышцы поясницы и предотвращения ее чрезмерного напряжения при различных позах очень неточные и не могут применяться при осмотре больного в положении лежа. В современной литературе приводятся следующие данные.
Доказано, что многие методы определения НДНК являются не только неточными, так как исследователь может ошибиться на ±10 мм и больше [16, 105, 110], но часто и ложно ориентирующими [33, 34, 43, 164]. Измерение расстояния между передней верхней подвздошной остью и медиальным надмыщелком может быть информативным [7], но должно использоваться лишь в качестве косвенного признака из-за значительных индивидуальных вариаций строения таза. Как указывали Travell и Simons [150], установление НДНК в положении больного лежа при разгрузке позвоночника не всегда позволяет учесть напряжение квадратной мышцы поясницы, что иногда приводит к грубым ошибкам [120]. Ошибочные и ложно ориентирующие данные можно получить при использовании методики измерения расстояния между тазобедренным и голеностопным суставами [16, 110], а также при сопоставлении уровней расположения медиальных надмыщелков с обеих сторон [5, 164]. Пять врачей провели осмотр больных в положении стоя [43]. При сопоставлении данных клинического осмотра с результатами рентгенографического исследования было отмечено, что более половины (53 %) из 196 клинических результатов измерения НДНК у 21 человека с болями в пояснице отличались от рентгенографических более чем на 5 мм. В 13 % наблюдений сторона укорочения нижней конечности была определена неверно.
Из сказанного становится ясно, что ни один из перечисленных критериев (неравномерность расположения гребней подвздошной кости, передней и задней верхних подвздошных остей или больших вертелов) не является достоверным для диагностики асимметрии туловища, но каждый из них вносит свой вклад в общую картину. Рентгенография, выполняемая в вертикальном положении, помогает разрешить сомнения в диагностически сложных случаях.
При наличии интереса к НДНК как таковой можно оценить асимметрию различных парных образований костной системы нижних конечностей. В положении стоя можно оценить постановку стоп и высоту расположения надмышелков с обеих сторон. В положении лежа на спине с пятками, приведенными к ягодицам, разница в уровне расположения колен (длина голеней) становится более заметной [156]. В положении сидя, прислонившись к спинке сиденья, можно по уровню расположения коленей увидеть разницу в длине бедер.
При исследовании асимметрии таза и НДНК могут оказать помощь различные сравнительные асимметрии. Размеры одной половины лица могут быть меньше, что лучше всего заметно при сравнении расстояний между наружными углами глаза и рта с обеих сторон. Искривление таза часто приводит к смещению оси плечевого пояса, наиболее заметному при пальпации костных ориентиров с обеих сторон, например акромиально-ключичных суставов или нижних углов лопаток. Можно впасть в заблуждение, если одна верхняя трапециевидная мышца сокращена и напряжена или если сокращение передней зубчатой или малой грудной мышц приводит к ротации или выпячиванию лопатки на одной стороне. Больной может вспомнить, что ему советовали укоротить один рукав или брючину, или говорили, что юбка сидит косо. Часто стопа более короткой ноги имеет меньший размер, чем стопа другой ноги. Больной, как правило, приучается определять размер обуви при покупке по большой стопе и знает о проблемах, которые последуют, если этого не сделать.
Компенсаторный сколиоз поясничного отдела позвоночника (рис. 4.18 и 4.19)
Рис. 4.18. Простые и комбинированные искривления (скелетные асимметрии) нижних конечностей, таза и поясничного отдела позвоночника по данным рентгенографического исследования (вид спереди). Красным цветом обозначены органические (стойкие) асимметрии, черным цветом — компенсаторные (функциональные):
а — нормальное, симметричное положение нижних конечностей и таза с выпрямленным позвоночником;
б — укороченная правая нога, симметричный таз, компенсаторное искривление позвоночника;