При правильно проведенных повторных рентгенографических исследованиях различия между измерениями НДНК могут составлять не более 2–5 мм.
Теперь мы подробнее остановимся на основных моментах рентгенографического исследования в вертикальном положении, проводимого для выявления НДНК. Для сведения к минимуму лучевой нагрузки на половые железы можно использовать Т-образный свинцовый экран [45], который прикрепляют к фиксирующей ленте, надеваемой для ограничения тазовой ротации. Снимки лучше всего производить с вертикальной и горизонтальной метками. Такими метками могут служить кусочек свинца, подвешиваемый на тонкой цепочке на груди больного, а также U-образная трубочка, наполненная ртутью и прикрепляемая к фиксирующей ленте несколько ниже свинцового экрана. Больной устанавливается таким образом, чтобы расстояние между медиальными лодыжками составляло 15 см, ступни обращены вперед, масса тела распределена равномерно на обе ноги, а бедра расположены строго напротив центрального рентгеновского пучка. При четком выполнении этих условий отклонения бедер не будут существенно влиять на результаты измерения. Ротация таза до 8° в любом направлении может вызвать ошибку измерения НДНК не более чем в 1 мм.
Щелевая сканография, представляющая собой разновидность орторентгенографического исследования в вертикальном положении, позволяет непосредственно сопоставить уровни расположения коленных суставов и головок бедренных костей, а также получить изображения суставов и конфигурации всего позвоночника на одном снимке. Другой снимок, выполняемый при использовании подставки под более короткую ногу с целью коррекции поясничного сколиоза, позволяет точно установить причину наклона основания крестца и выраженность сколиоза, т. е. оценить, является ли он функциональным или стойким.
При исследовании различий в длине нижних конечностей основными факторами являются не клинические проявления, а распространенность заболевания, источники НДНК, его клиническая значимость и необходимость в наиболее диагностически трудных случаях проведения рентгеновского исследования.
Исторически одно из наиболее ранних описаний НДНК представлено в работе Holy Bible «У хромых ноги имеют различную длину» [116]. Классической работой по данной теме является книга, опубликованная в 1965 г. Taillard и Morsch. Наиболее информативными из современных публикаций представляются работы Friberg [35–38, 40, 42, 43]. НДНК посвящен также недавно вышедший в свет обзор Lawrence [87].
Для поясничного отдела позвоночника и мышц, контролирующих его ориентацию в пространстве, причина искривления позвоночника не имеет существенного значения. Вне зависимости от причины, ее вызывающей, асимметрия позвоночника должна быть скомпенсирована таким образом, чтобы голова оставалась выпрямленной, а линия глазных яблок находилась над уровнем центра тяжести туловища. Из перечисленных выше асимметрий, приводящих к наклону основания позвоночника, НДНК считается наиболее частой и соответственно наиболее широко обсуждается в литературе.
Распространенность
Данные о частоте НДНК представлены Travell и Simons [150]. Недавно были опубликованы данные Friberg [36], который исследовал 359 солдат-новобранцев и в 56 % случаев обнаружил НДНК до 4 мм, в 36 % случаев НДНК 5–9 мм и в 14 % случаев НДНК 10 мм и более. В табл. 4.1 представлены суммарные данные шести исследований. Среди здорового населения НДНК свыше 10 мм встречается примерно в 10 % случаев. Это означает, что у каждого десятого из нас хронический болевой синдром в поясничной области может возникнуть всякий раз, когда активируются миофасциальные ТТ в квадратной мышце поясницы, а потом этот синдром может сохраняться в течение длительного времени именно благодаря значительному НДНК.
При обследовании 50 студентов первых курсов колледжа [86] НДНК не менее 5 мм было обнаружено у 46 % из них. В другом исследовании выявили, что у 48 % из 361 студента НДНК составляло 5 мм и более.
Для установления источников НДНК Heufelder [67] провел рентгенографическое исследование 315 больных с НДНК и выявил, что в большинстве случаев НДНК было идиопатическим или эволюционным. Morscher [105] выделил семь категорий возможных причин НДНК.