Сколиоз. При обнаружении сколиоза поясничного отдела позвоночника необходимо ответить на два вопроса. Во-первых, какие скелетные асимметрии вызывают этот сколиоз. Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо изучить рентгенограммы с учетом факторов, представленных на рис. 4.18 [57, 65, 105]. На второй вопрос, является ли искривление функциональным или стойким, можно ответить, сравнив рентгенограммы, выполненные до и после коррекции, например, при помощи подкладки под стопу. Компенсаторные искривления обычно поддаются коррекции, а стойкие — нет. Однако напряженная квадратная мышца поясницы может обеспечивать неподвижность компенсаторного искривления таким образом, что его можно принять за стойкое.
Функциональный (компенсаторный) сколиоз, приводящий к мышечному напряжению, можно охарактеризовать по максимальному смешению позвоночника от средней линии, а также по максимальному углу кривизны. Расстояние, на которое позвонки смешаются от средней линии давления массы тела, определяет выраженность мышечных усилий, необходимых для коррекции этого смещения. Более того, чем выше угол кривизны сколиоза, тем более сконцентрированными должны быть корригирующие силы, поскольку они вынуждены действовать на меньшей дистанции.
Рис. 4.22. Положение больного при исследовании квадратной мышцы поясницы:
а — положение, которое занимает пациент, если его просят просто лечь на бок. Линиями ограничено практически полностью закрытое пространство между X или XI ребром и гребнем подвздошной кости, в области которого осуществляется пальпация мышцы;
б — неполное открытие этого пространства при закидывании больным руки за голову, чтобы приподнять грудную клетку;
в — пространство полностью открывается, если под поясницу подложить валик или подушку и закинуть ногу на ногу для смещения таза в каудальном направлении. Такой широкий доступ позволяет провести пальпацию квадратной мышцы поясницы.
Рис. 4.23. Поперечные срезы на уровне квадратной мышцы поясницы (темно-красный цвет) и других мышц (ярко-красный цвет). Места прикрепления мышцы к XII ребру видны на срезах на уровне ТXII и LI к поперечному отростку— на уровне LII, к подвздошной кости — на уровне LIV. На следующем, более нижнем срезе (не включен) будет представлена лишь подвздошно-поясничная связка, но не квадратная мышца поясницы. Единственной мышцей, которая может вклиниваться между пальцем исследователя и квадратной мышцей ягодицы во время пальпации, является широчайшая мышца спины. Пальпировать мышцу непосредственно под кожей можно лишь на уровне LIV.
(Из Carter et al. [15], адаптировано.)
Рис. 4.24. Исследование двух из четырех областей локализации триггерных точек в квадратной мышце поясницы. Грудная клетка подтянется кверху, если больной запрокинет руку за голову и ухватится за край стола Пунктиром обозначено XII ребро, сплошной пинией— гребень подвздошной кости.
Стрелки указывают направление, по которому производится надавливание при выявлении локальной болезненности:
а — в том случае, когда мышца напряжена в незначительной степени и можно провести растягивание, гребень подвздошной кости опустится, если больной опустит ногу (на стороне поражения) на стол позади противоположной ноги. Для выявления болезненности каудальных триггерных точек большим пальцем руки надавливают по направлению вниз чуть выше гребня подвздошной кости и кпереди от околопозвоночной мышечной массы;