Рис. 4.27. Периодическое охлаждение с растягиванием правой квадратной мышцы поясницы (врач сидит около процедурного стола). Правую ногу пациента располагают позади левой Охлаждение льдом или хладагентом (тонкие стрелки) осуществляют над всей областью мышцы и зонами отраженной боли ее триггерных точек (X). Показаны три последовательных этапа растягивания. Врач оказывает давление на грудную клетку по направлению кверху и кпереди, что обозначено широкими стрелками.
а — исходное положение больного с тяжелым поражением мышцы. Правая нога находится на столе, а рука закидывается за голову;
б — усиление растягивания. Правая нога располагается на левой для большего приведения бедра и смещения таза книзу;
в — полное растягивание при удалении влияния правой ноги. Врач подтягивает реберный каркас кверху и усиливает растяжение квадратной мышцы поясницы При отсутствии поражения тазобедренного сустава правую ногу, свисающую за край стола, можно слегка смещать в дистальном направлении, добиваясь таким образом полного расслабления мышцы. Периодическое охлаждение, помимо прочего, проводят (см. рис. 4.28, б) в области кожного представительства подвздошно-поясничной мышцы, вблизи от средней линии живота. Для устранения давления на чувствительный большой вертел под бедро помещают пенопластовую пластину. Наилучшего положения можно достичь, если подложить подушку, как это показано на рис. 4.28.
Рис. 4.28. Периодическое охлаждение с растягиванием правой квадратной мышцы поясницы (врач стоит около процедурного стола). Правая нога пациента располагается выше и позади левой. Стрелками показано направление воздействий льдом или хладагентом. Больной удерживает реберный каркас в приподнятом положении, закинув руку за голову и ухватившись за край стола. Для правильного положения мышц под поясницу подкладывают подушку:
а — вид сзади. Вначале врач придерживает ногу больного на пораженной стороне, чтобы избежать болезненного растяжения уплотненной квадратной мышцы поясницы. При этом врач поддерживает больного, чтобы тот не упал со стола;
б — вид спереди. После нескольких первых манипуляций льдом или хладагентом врач плавно опускает ногу больного, пока она полностью не ляжет на стол под действием силы тяжести. Манипуляции со льдом или хладагентом проводят в области боковой поверхности живота, бедра и паха, чтобы полностью охватить все зоны отраженной боли. На этом рисунке также видны линии, проведенные параллельно средней линии живота. Эти воздействия направлены на область кожной проекции подвздошно-поясничной мышцы.
Вначале мы поговорим о применении периодического охлаждения и растягивания для инактивации ТТ в квадратной мышце поясницы. Далее рассмотрим другие неинвазивные методики, которые также могут быть эффективными в ряде случаев. Вне зависимости от конкретной методики следует учитывать возможность существования, а также способы лечения суставных нарушений в области пояснично-грудного соединения, поясничного отдела позвоночника и таза. Повышенное напряжение квадратной мышцы поясницы может быть связано с напряжением межреберных мышц, приводящим к ограничению подвижности XII ребра.
Техника использования кусочков льда при проведении периодического охлаждения с растягиванием описывается в главе 2, разделе 2 данного тома, а использование хладагентов — в главе 3, разделе 12 тома 1 и у Travell и Simons [148]. Методики релаксации и растягивания рассмотрены в главе 2. разделе 3 данного тома.
Устранение миофасциальных ТТ в квадратной мышце поясницы осложняется тем, что волокна этой мышцы расходятся в трех разных направлениях и имеют различные места прикрепления. Все волокна в некоторой степени натягиваются при отдалении гребня подвздошной кости от XII ребра, когда больной занимает положение для обследования (см. рис. 4.24). Достичь наибольшего растягивания продольных подвздошно-реберных и глубоких косых подвздошно-поясничных волокон можно, если в описанном выше положении больного сместить ногу на непораженной стороне несколько вперед, а туловище слегка отклонить назад (см. рис. 4.26). В таком положении воздействовать кусочком льда или хладагентом можно и на ягодичные мышцы (см. рис. 4.26), поскольку в них могут возникать сателлитные ТТ, и они также находятся в состоянии пассивного растягивания.