Второй автор данного «Руководства» полагает, что размеры той части квадратной мышцы поясницы, которая подвергается растягиванию при помощи методики Lewit, в значительной степени зависят от сочетания наклонов вперед и в сторону. Необходимо добиваться устранения ограничений движений во всех направлениях. Следует достигать такого максимального расслабления больного, чтобы его руки свободно свисали вдоль туловища. Перед тем как проводить эти манипуляции, больной должен научиться возвращаться в исходное выпрямленное положение таким образом, чтобы при этом не возникало напряжения мышц — разгибателей нижних отделов спины. Этого можно добиться, если рядом находится стол, служащий опорой. При этом, чтобы выпрямить туловище, больной вытягивается, держа руки строго напротив коленей и бедер, или же сгибает ноги в коленях, пока не выпрямит туловище, а после этого выравнивает ноги в коленях. Последняя манипуляция с самого начала приводит к более выраженному опусканию бедер ниже поясничного отдела позвоночника, чем при деятельности разгибателей поясничного отдела, как это происходит при выпрямлении после обычного наклона.
Для растяжения квадратной мышцы поясницы может также использоваться методика «поворотов на стуле», описанная Saudek [121]. Больной, сидя на стуле, наклоняется вперед и совершает повороты туловища в стороны, что приводит к растяжению латеральной группы мышц поясничного отдела позвоночника. Растяжение проводится 30–60 с с каждой стороны.
Рис. 4.29. Обкалывание глубоко расположенной триггерной точки в квадратной мышце поясницы. Ноги больного располагаются в соответствии с рисунком 4.22, в, чтобы добиться расслабления мышцы. Сплошной линией обозначен гребень подвздошной кости, пунктиром — нижний край XII ребра. Иглу вводят несколько каудальнее XII ребра, кпереди от околопозвоночных мышц, и направляют параллельно плоскости спины (во фронтальной плоскости) к поперечным отросткам позвонков LII и LIII. Внимание! Нельзя направлять иглу выше поперечного отростка позвонка LI, так как при этом можно проколоть диафрагму и плевру и вызвать такое серьезное осложнение, как пневмоторакс. Следует подложить пенопластовую пластину под бедро, чтобы уменьшить давление на чувствительный большой вертел. Наилучшего положения можно достичь, если подложить подушку, как это показано на рис. 4.22, в и 4.28.
Рис. 4.30. Техника обкалывания триггерной точки (X) в квадратной мышце поясницы (темно-красный цвет) в положении больного лежа (поперечный срез). Широчайшая мышца спины, через которую проходит игла, окрашена темно-красным цветом, остальные мышцы — светло-красным. Поперечный срез выполнен на уровне тела позвонка LIII.
Общая методика обкалывания миофасциальных ТТ и растяжения мышц описана в томе 1 и у Travell и Simons [149]. Обкалывание ТТ в квадратной мышце поясницы выполняется в том же положении больного, что и их исследование (см. рис. 4.22). Существует два различных способа обкалывания ТТ соответственно подвздошно-реберных волокон, расположенных поверхностно, и других мышечных волокон, залегающих на значительной глубине.
Когда при поверхностной пальпации ТТ выявляются в уплотненных участках передних мышечных волокон подвздошно-реберной части квадратной мышцы поясницы (второй отдел мышцы, описанный ранее в разд. 9), рядом с гребнем подвздошной кости, обкалывание проводят как и в случае поверхностных ТТ, под контролем пальпации [149].
При обкалывании ТТ, выявляемых лишь при интенсивном надавливании (как это описано для второго и третьего отделов мышцы в разд. 9), поясничная область должна располагаться строго перпендикулярно по отношению к столу, на котором проводятся манипуляции. Следует тщательно оценивать направление надавливания, при котором возникает боль, характерная для ТТ.
Схема процедуры обкалывания глубоко расположенных ТТ в квадратной мышце поясницы представлена на рис. 4.29 и 4.30. Определяют латеральный край подвздошно-реберной мышцы, служащий маркером границы околопозвоночной мышечной массы, и уточняют направление, в котором будет вводиться игла. Двумя пальцами ограничивают область, надавливание на которую приводит к появлению болезненности, и этот участок кожи обрабатывают антисептиком. Кожу над квадратной мышцей поясницы слегка придавливают. Подкожную иглу № 22 длиной 62–87 мм ориентируют по направлению к поперечному отростку и проводят к болезненному участку. В тех случаях когда пациент ощущает боль, вводят 0,5–1 мл 0,5 % раствора новокаина. Часто при введении иглы в момент появления болевой реакции ощущается повышенное сопротивление мышц.