Какое НДНК является значимым. По нашему опыту и до данным Friberg [38], у пациентов с ТТ в квадратной мышце поясницы и соответствующим болевым синдромом значительный эффект может отмечаться при коррекции НДНК минимум в 3 мм. В ряде исследований в качестве функционально значимой указывается НДНК в 10 мм.
Heufelder [67] рекомендовал проводить коррекцию лишь в тех случаях, когда НДНК составляет 10 мм и более. Эта величина часто использовалась в качестве критерия клинически значимого НДНК, измеряемого при рентгенографии (см. табл. 4.1). В случае использования неадекватных или приблизительных способов измерения столь малые значения НДНК оценить практически невозможно.
Эффективность корригирующих мероприятий. Некоторые авторы исследовали пожилых больных, у которых симптоматика появлялась, когда компенсаторный сколиоз превращался в стойкий и развивались явления остеоартрита. Означает ли это, что у лиц пожилого возраста эффект коррекции с помощью специальной обуви должен быть менее выраженным? У пожилых людей имеются значительные индивидуальные различия в эффективности корригирующего лечения, и они, по-видимому, имеют полное право на проведение такого лечения.
Giles и Taylor [45] исследовали 50 больных и обнаружили, что эффект лечения при помощи специальной обуви был более выраженным у молодых людей по сравнению с пожилыми. Сколиоз уменьшался на 6° у пациентов в возрасте 30–40 лет, на 4° — у больных в возрасте 40–50 лет и лишь на 1° — у лиц старше 50 лет. С другой стороны, при исследовании 288 пациентов с болями в пояснице в возрасте 14–74 лет (средний возраст 45,6 года) Friberg [38] обнаружил положительный эффект от лечения выраженного НДНК, несмотря на относительное преобладание в данной группе пожилых людей.
Как проводить коррекцию. Мы рекомендовали полную коррекцию НДНК. Степень необходимой коррекции точно устанавливается по данным рентгенологического исследования в положении стоя, подробно описанного в разделе 8 настоящей главы. Методика клинического исследования подробно описана в главе 4 тома 4 и у Travell и Simons [148], а также кратко изложена и проиллюстрирована в разд. 8 этой главы. Адекватной следует считать такую коррекцию, исчисляемую в соответствии с толщиной подставки [142], которая, подбираемая методом проб и ошибок, приводит к полному устранению асимметрии и мышечного перенапряжения. На рис. 4.14 и 4.15 проиллюстрированы особенности коррекции S- и С-образного сколиоза соответственно. На рис. 4.19 схематически показано участие мышц в формировании искривления позвоночника этих разновидностей. Очень важным источником информации является ощущение больным симметричности и равновесия. Многие больные могут различить чрезмерную коррекцию даже в 1 мм, ощущая при этом некоторую неестественность или повышенную напряженность, тогда как в случае точно проведенной коррекции этого нет. Таким образом, при использовании подкладки в обувь следует тщательно избегать возможности чрезмерной коррекции.
Возможная максимальная степень коррекции не установлена. Delacerda и Wikoff [18] обнаружили, что, несмотря на неравномерность распределения массы тела, вызванную подъемом более короткой ноги на 32 мм, устранение скелетной асимметрии приводит к улучшению способности передвигаться и снижению уровня потребления кислорода.
При небольшой коррекции подъем ноги может быть обеспечен войлочной подушечкой, вложенной под пятку в ботинок более короткой ноги, или же дополнительной набойкой на каблук. Большие подкладки в обувь могут способствовать тому, что ботинок будет соскакивать с ноги, а войлочная подкладка со временем уплощается и ее эффективность утрачивается. Даже при коррекции НДНК средних размеров результат будет лучше, если использовать такую подкладку в ботинок более короткой ноги, толщина которой составляет половину необходимой, а на оставшуюся половину уменьшить высоту каблука ботинка более длинной ноги [65]. Мы разделяем мнение [65], что при необходимости подъема на 13 мм и более следует использовать целую дополнительную стельку, а не подушечку под пятку. Использование целой стельки при меньшей степени НДНК не оправдано, так как может привести к дополнительной асимметрии и нарушению равновесия.