Напряжение (снижение объема подвижности) подвздошно-поясничной мышцы запускает цепь крайне неблагоприятных явлений у артистов балета при попытке компенсировать нарушение функций этой мышцы. Выраженная боль возникает при выполнении прыжков, также отмечаются проблемы, связанные с ограничением поворотов [6].
Синдром малой поясничной мышцы [86] возникает при напряжении самой мышцы или ее сухожилия. Этот синдром был описан хирургом, который наблюдал его чаще всего с правой стороны у 15—17-летних девочек, поступавших в клинику с подозрением на аппендицит. Автор объяснял напряжение мышцы ее неспособностью соответствовать темпам роста таза. У большинства пациентов он мог пальпировать «прядь» малой поясничной мышцы (которую он считал сухожилием) через переднюю брюшную стенку. Почти во всех случаях пациенты жаловались на боль в правом нижнем квадранте живота, которая усиливалась при пальпации плотного «сухожилия». Соответственно червеобразный отросток не был изменен, а тенотомия малой поясничной мышцы приводила к исчезновению симптомов. У некоторых больных тенотомия приводила также к устранению сколиоза поясничного отдела позвоночника.
В исключительных случаях причиной болей может быть непропорциональный рост мышцы. Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что миофасциальные ТТ в малой поясничной мышце могут спровоцировать боль, повышенную болевую чувствительность и сокращение мышцы. В этих случаях боль иррадиирует в соответствующий нижний квадрант живота. Преобладание правосторонней симптоматики может быть следствием того, что больных с такими же проявлениями, но с левой стороны, как правило, не направляют к хирургу по поводу аппендицита.
При синдроме малой поясничной мышцы ограничение разгибания в тазобедренном суставе часто приводит к затруднениям при ходьбе. Поскольку в норме малая поясничная мышца доходит лишь до таза, но не достигает бедренной кости, причина такого ограничения становится ясной не сразу. Заслуживает внимания несколько возможных объяснений.
1. Vos [86] отметил, что наружные волокна сухожилия малой поясничной мышцы, объединяющиеся с подвздошной фасцией, могут достигать даже области малого вертела. В этом случае соответствующие мышечные волокна, действующие перпендикулярно тазобедренному суставу, могут быть особенно восприимчивыми к перегрузкам. Напряжение мышцы будет увеличиваться при разгибании в тазобедренном суставе.
2. Сократившаяся мышца может вызвать ограничение движений, обусловленное патологическим искривлением поясничного отдела позвоночника [86].
3. ТТ в малой поясничной мышце могут активировать вторичные ТТ в подвздошно-поясничной мышце, что приведет к ограничению разгибания в тазобедренном суставе. При правильно проведенном осмотре можно установить, какой именно из этих механизмов отвечает за появление симптомов.
Дифференциальная диагностика
Характер отраженной боли, обусловленной активностью ТТ в подвздошно-поясничной мышце, сходен с таковым при ТТ в других мышцах. Боль в пояснице бывает следствием активности ТТ в квадратной мышце поясницы, нижней части прямой мышцы живота, длиннейшей мышце спины, мышцах-вращателях, а также в большой и средней ягодичной мышцах. ТТ в подвздошно-поясничной мышце не вызывают болей при кашле или глубоком дыхании в отличие от ТТ в квадратной мышце поясницы [81], описанных в главе 4 этого тома. В тех случаях, когда пациент жалуется на боль, распространяющуюся в горизонтальном направлении поперек поясницы, ее причиной, скорее всего, являются ТТ в обеих квадратных мышцах поясницы или в нижней части прямой мышцы живота (см. том 1, рис. 49.2, а) [83]. Часто ТТ в прямой мышце живота сочетаются с ТТ в подвздошно-поясничной мышце.
Боли в бедренной и паховой области могут быть следствием ТТ в напрягателе широкой фасции, гребенчатой мышце, широкой промежуточной мышце, короткой и длинной приводящих мышцах, а также в дистальной части большой приводящей мышцы. Из этих мышц лишь гребенчатая мышца и напрягатель широкой фасции могут вызвать ограничение разгибания в тазобедренном суставе. При осмотре можно без труда отличить болезненность более поверхностных ТТ в двух указанных выше мышцах от болей в глубоких ТТ в подвздошно-поясничной мышце.
Ingber [47] наблюдал несколько человек со стойкими болями в спине после ламинэктомии, проведенной по поводу поражения дисков поясничного отдела позвоночника, и одного больного, которому не проводили хирургического лечения. Симптоматика почти полностью исчезла после обкалывания ТТ в подвздошно-поясничной мышце с последующим выполнением упражнений, направленных на растягивание этой мышцы.