а — пальпация триггерных точек дистальной части подвздошно-поясничной мышцы вдоль наружной стенки бедренного треугольника, сразу же над дистальным прикреплением мышцы к малому вертелу бедренной кости;
б — пальпация триггерных точек в подвздошной мышце в тазовой полости позади передней верхней подвздошной ости;
в — пальпация триггерных точек в проксимальных отделах поясничной мышцы. Надавливание производится вниз, а затем медиальнее прямой мышцы живота по направлению к поясничной мышце. При этом волокна поясничной мышцы прижимаются к поясничному отделу позвоночника.
Очаговую болезненность ТТ в подвздошно-поясничной мышце можно выявить при пальпации трех областей (см. рис. 5.4). В двух случаях мышечные волокна можно пальпировать непосредственно под кожей без препятствий со стороны других мышц. Для того чтобы избежать болезненных ощущений со стороны кожных покровов, перед началом пальпации врачу следует коротко постричь ногти.
В положении больного лежа на спине пальпацию мышечно-сухожильного соединения поясничной мышцы и волокон подвздошной мышцы осуществляют, прижав их к наружной стенке бедренного треугольника, как это показано на рис. 5.4, а (см. также рис. 13.4). Боль от ТТ в этом участке мышцы отражается в поясницу и по передневнутренней поверхности бедра и паха. Поскольку бедренный нерв проходит вдоль внутреннего края этой мышцы [33], чтобы не задеть его, лучше всего проводить пальпацию при отведенном бедре (см. рис. 5.4, а). В тех случаях, когда подвздошная мышца уплотнена, необходимо слегка согнуть бедро и уложить ногу на подушку, чтобы избежать чрезмерного напряжения этой мышцы. При пальпации в данной области можно иногда выявить локальную судорожную реакцию, чего почти не бывает при исследовании других участков мышцы.
При исследовании второй области проксимальные волокна подвздошной мышцы, расположенные вдоль внутренней поверхности гребня подвздошной кости (см. рис. 5.4, б), пальпируют через апоневроз наружной косой мышцы живота. Больной должен расслабить мышцы живота и расположиться таким образом, чтобы брюшная стенка не была слишком натянута. Пальцами достигают внутренней поверхности гребня подвздошной кости, начиная позади передней верхней подвздошной ости, и продвигаются в переднезаднем направлении параллельно гребню подвздошной кости, прижимая пальпируемую массу к кости. При этом исследуют волокна подвздошной мышцы. Иногда при пальпации выявляют уплотненные пучки волокон и связанные с ними участки болезненности. Боль, вызванная этими ТТ, чаще иррадиирует в поясницу и крестцово-подвздошную область, чем в бедро.
Непрямая пальпация (если ее правильно выполнить) большой поясничной мышцы в третьей области, через переднюю брюшную стенку (см. рис. 5.4, в), может быть весьма информативной. Больной должен располагаться удобно, расслабив мышцы передней брюшной стенки. Болезненность в большой поясничной мышце выявляют при пальпации вдоль поясничного отдела позвоночника. Болезненность, если имеется, локализуется примерно на уровне пупка или чуть ниже. Руку располагают на брюшной стенке таким образом, чтобы кончики пальцев находились немного латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Затем плавно погружают руку ниже уровня прямой мышцы живота. Если при пальпации надавливать строго вниз, без медиального смешения, то удается выявить лишь болезненность в других абдоминальных структурах. Поэтому в этом месте давление следует направить несколько медиальнее, в сторону позвоночника. При этом пальпируемая абдоминальная масса прижимает поясничную мышцу к позвоночнику. Поразительно, как незначительное по силе надавливание вызывает столь выраженную боль при наличии активных ТТ в поясничной мышце. Как правило, пальпировать саму напряженную мышцу не удается, однако у больных с очень низкой массой тела иногда это бывает возможным. Боль от этого участка поясничной мышцы иррадиирует преимущественно в область поясницы.
При обнаружении активных ТТ в одной подвздошно-поясничной мышце следует исследовать также противоположную мышцу, так как они функционируют совместно. Противоположная мышца часто также нуждается в лечении. Однако ТТ, как правило, бывают более активными в одной из подвздошно-поясничных мышц.
Вдоль наружного края большой поясничной мышцы выходят подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый и бедренный нервы, а также боковой кожный нерв бедра [19]. Запирательный нерв выходит вдоль внутреннего края мышцы [17]. Бедренно-половой нерв проходит спереди от центра брюшка мышцы, выходя на ее передней поверхности [1, 15–17, 27, 30, 72, 78]. Иногда через брюшко этой мышцы проходят также подвздошно-подчревный [16] и подвздошно-паховый [1, 78] нервы.