Рис. 5.5. Положения, в которых проводится растягивание и обработка хладагентом или льдом (тонкие стрелки) при освобождении от дистальных триггерных точек (X) в правой подвздошно-поясничной мышце. Пунктиром обозначена паховая связка, черным кружком — передняя верхняя подвздошная ость, точками — бедренная артерия. Широкой стрелкой указано направление усилий по растяжению мышцы:
а — исходное положение с разгибанием ноги в тазобедренном суставе;
б — полное растягивание с дополнительной медиальной ротацией бедра в тазобедренном суставе; в — завершающие воздействия хладагентом (или льдом) на зоны отраженной боли в пояснице и верхних отделах ягодицы.
Растягивание подвздошно-поясничной мышцы при миофасциальных ТТ нецелесообразно проводить до тех пор, пока не будут выявлены все возможные поражения суставов поясничного отдела позвоночника. При наличии таких поражений их следует устранить, что будет способствовать более эффективному восстановлению.
Очень важно провести охлаждение и растягивание обеих подвздошно-поясничных мышц, так как ТТ редко встречаются изолированно в одной мышце и, как правило, развиваются с обеих сторон.
Мышцы — сгибатели голени играют настолько важную роль в миофасциальных болевых синдромах поясницы, что вначале следует добиваться расслабления этих мышц с обеих сторон (см. гл. 16), даже если имеются все признаки преимущественного поражения подвздошно-поясничной мышцы. При максимальном поднятии выпрямленной ноги, которым заканчиваются лечебные манипуляции на мышцах — сгибателях голени, устраняются источники поражения подвздошно-поясничной мышцы.
Использование льда для периодического охлаждения описана в главе 2, разделе 2, а методика усиленной релаксации и растягивания — в главе 2, разделе 3 данного тома; методика орошения хладагентом представлена в главе 3, разделе 12 тома 1 и у Travell и Simons [83].
При проведении периодического охлаждения и растягивания подвздошно-поясничной мышцы (см. рис. 5.5) больного укладывают на противоположный пораженной мышце бок таким образом, чтобы поясница была как можно ближе к краю стола. Пораженную ногу слегка разгибают в тазобедренном суставе (см. рис. 5.5, а). После нанесения нескольких полос охлаждения кусочком лада или хладагентом над пораженной мышцей врач постепенно разгибает бедро и вращает его по направлению внутрь (см. рис. 5.5, б), продолжая наносить параллельные линии охлаждающим агентом. Линии захватывают область живота, паха и переднюю поверхность бедра на пораженной стороне. Затем орошают область поясницы и ягодиц, как это показано на ряс. 5.5, в, чтобы воздействовать на заднюю зону отраженной боли.
Сразу же после охлаждения и растягивания область, на которой проводились манипуляции, обогревают горячим влажным компрессом. После отогревания кожи больной несколько раз совершает медленные движения в тазобедренном суставе от полного сгибания до максимального разгибания.
При повторном осмотре после лечебных манипуляций, проведенных на мышцах с обеих сторон, отмечают, что больной стал выше ростом, поскольку он выпрямляется из согнутого положения, вызванного патологическим сгибанием в тазобедренном суставе. Примечательно, что пожилые люди, не предъявлявшие жалоб на боли, однако сгорбленные из-за многолетнего влияния латентных ТТ в подвздошно-поясничной мышце, прибавляют в росте на несколько сантиметров (2,5 и более). Они могут помолодеть на десяток лет просто в результате обычного устранения ТТ в подвздошно-поясничной мышце.
В начале 50-х годов XX века, когда единственным доступным хладагентом был хлорэтил, д-р Travell наблюдала отсутствие эффекта периодического охлаждения и растягивания подвздошно-поясничной мышцы, если воздействие оказывали на кожу в области поясницы, где отмечались боли [84]. Позднее она предположила, что кожное представительство этой мышцы располагается скорее в области живота, чем в нижних отделах спины. Охлаждение и растягивание приносило значительное облегчение больным в тех случаях, когда орошение хладагентом проводилось в области передней брюшной стенки по направлению книзу, параллельно средней линии живота. Это наблюдение продемонстрировало исключительную важность охлаждения в тех зонах, которые связаны кожно-мышечными рефлексами с растягиваемой мышцей, а не там, где ощущается боль.
Как отмечено, постизометрическая релаксация [60, 61] позволяет устранить уплотнения в подвздошно-поясничной мышце, связанные с поражением дисков нижних поясничных позвонков [82], а также инактивировать миофасциальные ТТ в этой мышце. Устранить боли, отраженные от ТТ в подвздошно-поясничной мышце, можно также при помощи глубокого массажа и упражнений, направленных на разгибание в тазобедренном суставе [47, 79].