Фундаментальная проблема паркинсонизма заключается в неспособности больного к спонтанной инициации движения; больной паркинсонизмом всегда «застревает» или «цепенеет». В норме между нашим сознательным намерением и подкорковыми механизмами (в первую очередь, базальными ганглиями) устанавливается мгновенная связь, позволяющая сразу начать действие. (Джеральд Эдельман в книге «Запечатленное настоящее» называет базальные ганглии, вместе с мозжечком и гиппокампом, «органами-преемниками».) При паркинсонизме, однако, поражаются главным образом базальные ганглии. Если поражение тяжелое, то паркинсоник превращается в неподвижную молчащую статую, он не парализован, он «заперт», не в силах самостоятельно начать любое движение, но тем не менее сохраняет способность превосходно отвечать на определенные стимулы[112]. Больной паркинсонизмом, если можно так выразиться, заперт в своем подкорковом ящике и может из него выбраться (по образному выражению Лурии) только с помощью внешнего стимула[113]. Таким образом, больного паркинсонизмом можно побудить к действию, просто, например, бросив ему мяч (правда, после того как он поймает мяч или бросит его обратно, больной снова цепенеет). Для того чтобы наслаждаться реальным чувством свободы, для того чтобы способность к произвольным движениям сохранялась дольше, необходим стимул, действующий продолжительное время, и самым мощным из таких стимулов является музыка.
Особенно отчетливо это видно на примере Розали Б., женщины, перенесшей летаргический энцефалит. Эта больная сутки напролет оставалась скованной болезнью – она часами сидела совершенно неподвижно, в полном оцепенении, прижав палец к дужке очков. Ее можно было поводить по коридору, и она покорно, как деревянная кукла, шла за провожатым, по-прежнему прижимая палец к очкам. Эта пациентка, однако, была очень музыкальным человеком и любила играть на фортепьяно. Стоило ей сесть за рояль, как рука, прижатая к очкам, тут же ложилась на клавиатуру, и больная начинала легко и бегло играть, лицо ее (обычно спрятанное за паркинсонической «маской») оживлялось и приобретало осмысленное выражение, в глазах вспыхивали чувства. Музыка освобождала ее от паркинсонизма, причем не только реальная игра, но и воображение музыки. Розали наизусть знала всего Шопена, и стоило нам, например, произнести: «Опус 49», как лицо больной оживлялось, и паркинсонизм пропадал на то время, пока в ее голове звучала Фантазия фа минор. Одновременно нормализовалась и ЭЭГ больной[114].
Когда в 1966 году я начал работать в «Бет Абрахам», музыкой заведовала неутомимая Китти Стайлс, проводившая в клинике много часов в неделю. В палатах звучала музыка из радиоприемника или магнитофона, хотя самым мощным стимулом для больных была сама Китти. В то время далеко не у каждого был портативный приемник или магнитофон, а работавшие от батарей приборы были громоздкие и тяжелые. Теперь, конечно, все изменилось, и на один айпод размером со спичечный коробок можно записать сотни мелодий. Несмотря на то что такая доступность музыки может представлять определенную опасность (мне думается, что именно этим может быть обусловлен в наши дни рост заболеваемости музыкальными галлюцинациями и навязчивостями), но для больных паркинсонизмом эта доступность – неоценимый дар. Конечно, большая часть пациентов, с которыми я имел дело, находятся в клиниках для хронических больных и в инвалидных домах, но я нередко получаю письма от людей, живущих дома и нуждающихся лишь в небольшой посторонней помощи. Недавно Каролина Яне, психолог из Альбукерке, рассказала мне в письме о своей матери, которая – из-за болезни Паркинсона – испытывала большие трудности при ходьбе. «Я сочинила довольно бестолковую песенку под названием «Мама ходит» и записала ее на плеер, аккомпанируя себе щелчками пальцев. У меня отвратительный голос, но маме нравится его слушать. Плеер подвешен у нее на поясе, и она с помощью этой записи стала довольно неплохо самостоятельно ходить по дому».
Факт тот, что одна только музыка может освободить больного из тюрьмы паркинсонизма. Полезны также движения и физические упражнения любого рода. Но идеальным является сочетание музыки и движения, то есть танец (а танец с партнером или в группе предоставляет еще большие терапевтические возможности). Мадлен Хэкни и Гаммон Эрхарт из Сент-Луисской медицинской школы Вашингтонского университета опубликовали результаты своих исследований, касающихся не только непосредственного воздействия танца, но и продолжительного улучшения двигательной функции и уверенности в своих силах на фоне выполнения программы лечебных танцев. Авторы выбрали для лечения аргентинское танго и обосновывают свой выбор следующими соображениями:
112
Здесь я использую слово «заперт» чисто метафорически. Правда, в неврологии используют словосочетание «синдром окружения» для обозначения состояния, при котором больной теряет способность к речи и к любым произвольным движениям, за исключением, быть может, движений глаз вверх и вниз. Такой синдром наблюдают, например, при нарушениях мозгового кровообращения, локализованных на средней линии мозга. У этих больных сознание и интенции полностью сохранены, и если разработать определенный код для слов или букв (например, мигание), то с такими больными можно общаться, хотя и мучительно медленно. Таким способом была «продиктована» самая потрясающая книга на эту тему – «Бабочка в водолазном колоколе». Ее написал французский журналист Жан-Доминик Боби, страдавший синдромом окружения.
113
Использование внешних побуждений и внутренней стимуляции при паркинсонизме было исследовано А. Р. Лурия в 20-е годы и описано в вышедшей в 1932 году книге «Природа человеческих конфликтов». Все феномены паркинсонизма, считал Лурия, можно рассматривать как «подкорковые автоматизмы». Но «здоровая кора», писал он, «делает больного способным использовать внешние стимулы и создавать компенсаторные механизмы воздействия на подкорковые автоматизмы. …То, чего невозможно достичь прямым волевым усилием, становится достижимым посредством включения необходимого действия в работу других сложных систем».
114
Если Розали была способна так эффективно воображать себе музыку, что нормализовалась ее ЭЭГ, то почему она не делала это все время? Почему, несмотря на такую способность, она оставалась беспомощной и неподвижной большую часть суток? Больной не хватало того, чего все больные паркинсонизмом лишены в той или иной степени – не хватало способности инициировать ментальное или физическое действие. Произнося, например, «Опус 49», мы инициировали за нее ментальное действие, и пациентке оставалось лишь ответить на внешний стимул. Но она была не в состоянии что-либо предпринять без такого побуждения или стимула.
Айвен Воган, кембриджский психолог, заболевший болезнью Паркинсона, написал эссе о жизни больного паркинсонизмом. (По этому эссе режиссер Джонатан Миллер снял фильм «Айвен», показанный Би-би-си в серии «Горизонт».) И в книге, и в фильме Айвен Воган описывает множество изобретательных стратегий, призванных заставить себя совершать действия, которые он не мог инициировать простым усилием воли. Так, например, проснувшись, он принимался водить глазами из стороны в сторону, пока не натыкался на висевшую на стене картину, изображавшую дерево. Дерево отдавало приказ: «Влезь на меня!» Айвен тут же воображал, как он сейчас взберется на дерево, и вставал с кровати. В противном случае он был не в состоянии выполнить даже это простое действие.