Теперь правило приобретает следующий вид: «Сделай заботу о пациенте своей главной заботой, имея в виду других пациентов и их особые нужды, как и любые возможные обязанности по защите общества в широком смысле слова, а также обязанности перед другими людьми, перед которыми ты несешь ответственность».
Даже в обычные времена требование сделать заботу о пациенте первой обязанностью доктора кажется слишком строгим. В таком случае персональная и личная жизнь врача станет определяться этой чрезмерной заботой; рабочий день его сделается бесконечно длинным, воскресные дни – горестно короткими. Пострадают отношения с друзьями, родными и со всеми остальными. Врачи не смогут заниматься научными исследованиями, публиковать статьи, совершать действия, способные продлить их карьеру, разрабатывать новые способы лечения, ибо правило игнорирует их личные амбиции, ограниченные лишь очередным пациентом.
В строгой интерпретации правило также представит проблему для молодых врачей-хирургов. Если стажирующийся доктор намеревается поставить центральный катетер или удалить желчный пузырь, правило подразумевает, чтобы он попросил старшего коллегу выполнить эти операции, поскольку такой вариант предпочтительнее для конкретного пациента. Стажер с большей вероятностью, чем опытный коллега, совершит ошибку или причинит дискомфорт, даже действуя под надзором. Однако подобная логика непродуктивна с точки зрения обучения и перспективы. И хотя настоящий пациент получит некоторые блага, пострадают будущие больные.
Таким образом, еще раз скорректированное правило приобретает вид: «В своей профессиональной роли врача сделай главной заботой попечение о своем пациенте, имея ввиду других своих больных, в том числе будущих, a также их конкретные потребности, в том числе обязанности защищать общество в широком смысле слова, собственные обязанности развивать и совершенствовать свои умения и познания в качестве клинициста, а также свои обязанности в отношении тех, за кого несешь ответственность».
Наконец, правило может быть превратно использовано. Я слышал о врачах, обращавшихся к нему, чтобы оправдать свои непомерные обращения к рентгенологам. Известно, что американские врачи обманывали страховые компании, чтобы получить страховки на оплату произведенных обследований. Если забота о пациенте является первейшей обязанностью врача, это может заставить его пренебречь прочими правилами, в том числе требованиями закона.
Итак, окончательная версия приобретает следующий вид: «В своей профессиональной роли врача, сделай своей первой заботой попечение о своем пациенте, действуя в морально и юридически приемлемых границах, имея в виду прочих больных, в том числе иногда будущих пациентов и их особые нужды, исполняя при этом охранительные функции по отношению к более широкому сообществу, а также собственную обязанность совершенствовать свое мастерство и знания в качестве лечащего врача и те обязанности, которые ты имеешь по отношению прочим, зависимым от тебя людям».
Первое правило рекомендаций Генерального медицинского совета имеет глубочайшую важность, однако краткость его не учитывает всех сложностей современной медицинской практики. К тому же самым ироничным образом слишком буквальное прочтение его способно привести к этическому конфликту. Таким образом, его следует понимать не как заповедь, а как точку отсчета.
Опасайся лживого пациента
В 2003 году я приступил к написанию докторской диссертации по медицинской этике. Простота выдвинутого исследовательского тезиса восхищала меня, тем более, что его можно было записать семью словами: «Должны ли доктора всегда говорить правду пациентам?» Полученный мной ответ по прошествии занятых упорным трудом трех лет можно убыло уместить в два слова: «можно, иногда». Все прочие 99 000 слов в диссертации просто подкрепляли этот вывод, однако в ней содержалось некое отступление, относившееся к тому, как больные обманывают докторов.
Этот интереснейший и малоисследованный вопрос впервые возникает в своде правил Гиппократа, созданном в V–IV столетиях до Рождества Христова. Один из отрывков этого сочинения советует читателю «присматриваться также к порокам больных, которые часто заставляют их врать в отношении приема предписанных медикаментов».