Глава 1 Семиотика и диагностика соматических заболеваний у детей
Общая семиотика
Основополагающими методами постановки диагноза многих заболеваний и оценки особенностей их лечения являются тщательно и целенаправленно собранный анамнез и систематически проведенное клиническое обследование больного ребенка.
Данные лабораторных анализов и инструментального обследования (рентгенологического, эндоскопического, электрокардиографического, ультразвукового и др.) позволяют подтвердить диагноз и более полно представить развитие заболевания.
Диагностические возможности лабораторных и инструментальных методов обследования постоянно расширяются, увеличивается объем получаемой информации, но их результаты должны оцениваться только в сопоставлении с данными клинического обследования, полученными при личном контакте врача с пациентом.
Анамнез
Анамнез включает в себя жалобы больного, историю начала и развития настоящего заболевания, историю роста и развития ребенка, историю семьи и условия жизни ребенка.
В анамнезе заболевания должны быть сведения о том, когда заболел ребенок, при каких обстоятельствах и как развилось заболевание, как протекало, какие были жалобы, какие были проявления заболевания (повышение температуры тела, озноб, сыпь, одышка, рвота, беспокойство и др.), и их изменения в динамике. Если ребенок получал лечение, то какие лекарственные препараты, в течение какого времени (особенно это важно уточнить в отношении применения антибиотиков, гормональных препаратов, мочегонных средств), их эффективность и возможные нежелательные последствия (аллергические реакции и др.).
Анамнез жизни включает сведения о родителях (возраст, состояние здоровья, условия жизни и др.), периоде новорожденности, грудном, дошкольном, школьном периодах. Чем младше ребенок, тем обычно более детально выясняются подробности раннего детства. Для характеристики периода новорожденности выясняют особенности течения беременности, родов, показатели физического развития новорожденного, сроки отпадания пуповины, закрытия пупочной ранки и др. При характеристике грудного периода большое внимание уделяется вскармливанию ребенка, психомоторному и физическому развитию. В анамнезе жизни детей старшего возраста желательно отразить особенности их поведения дома, в коллективе, успеваемость в школе, занятия физкультурой, спортом.
Подробно выясняются данные о перенесенных заболеваниях, особенностях их течения, лечения, наличие экссудативного диатеза и других проявлений аллергии, сведения о профилактических прививках, их сроках, реакции на них, о туберкулиновых пробах и их результатах.
Выясняются условия жизни ребенка, наличие неблагоприятных факторов (недостаточное пребывание на воздухе, длительный просмотр телепередач, нерегулярное питание, курение родителей и др.).
При ряде заболеваний необходим генеалогический анамнез.
Объективное обследование
Объективное обследование включает данные, полученные при осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации. Начинается оно с оценки самочувствия и состояния больного.
Оценка самочувствия осуществляется путем расспроса матери или ребенка о беспокоящих его болях, других неприятных ощущениях, о сне, аппетите. Самочувствие может быть расценено как вполне удовлетворительное или неудовлетворительное.
Заключение о состоянии больного дается не только на основании оценки его самочувствия, но, главным образом, на основании данных, полученных при клиническом, лабораторном и инструментальном обследованиях. Состояние может быть расценено как удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и терминальное.
Обследование ребенка любого возраста включает оценку его физического и психомоторного развития.
Если больной находится в постели, обращают внимание на его положение. При некоторых заболеваниях дети принимают вынужденное положение (при тяжелом приступе бронхиальной астмы, выраженной недостаточности кровообращения больные лучше себя чувствуют в положении сидя с опущенными ногами).
Осмотр необходимо начать с оценки состояния кожных покровов и слизистых оболочек губ, полости рта, языка. Окраска кожных покровов, наличие сыпи, кровоизлияний, отеков и других патологических проявлений имеют большое значение в диагностике многих заболеваний.
Кожа здорового ребенка бледно-розового цвета, мягкая, эластичная.
Бледность кожи – один из частых симптомов, наблюдаемых при многих заболеваниях – анемии, интоксикации, сердечно-сосудистой патологии, вегетососудистой дистонии и др.
Цианоз кожи – синеватый или синий цвет кожи, возникающий при уменьшении насыщения гемоглобина кислородом. Наблюдается при нарушении легочной вентиляции (пневмония, инородные тела в дыхательных путях, круп, бронхиальная астма и др.), наличии патологических шунтов между правым и левым отделами сердца, между артериями и венами, при которых венозная кровь попадает в артериальное русло, минуя легкие (врожденные пороки сердца – тетрада Фалло, общий артериальный ствол и др.), сердечно-сосудистой недостаточности, увеличении концентрации гемоглобина в крови (полицитемия).
Слабовыраженный цианоз у детей первых месяцев жизни лучше всего виден в области стоп, пяток, ногтевых фаланг.
Желтушное окрашивание кожи возникает вследствие повышенной концентрации билирубина в крови, сочетается с желтушным окрашиванием склер. Наблюдается при гемолизе эритроцитов (гемолитических анемиях), заболеваниях печени (гепатиты, циррозы, атрезия желчевыводящих путей у новорожденных, закупорка желчных протоков камнями, глистами и др.).
Сыпи наблюдаются при многих инфекционных заболеваниях (скарлатина, корь, краснуха, ветряная оспа). При каждом заболевании имеют характерный вид, локализацию, последовательность высыпаний. Аллергические высыпания – крапивница, кольцевидная сыпь и др. Геморрагические сыпи – мелкоточечные – петехии, более крупные – экхимозы. Птехиальная сыпь типична для болезни Шенлейна – Геноха и менингококцемии, экхимозы появляются при болезни Верльгофа.
Отеки наблюдаются в коже и подкожной клетчатке. Могут быть общими (генерализованными) и локальными. Образование отеков связано с увеличением количества внеклеточной, внесосудистой жидкости. Отеки выявляются при осмотре визуально (в виде припухлостей кожи), пальпаторно (повышение плотности отечного участка кожи, при надавливании на него пальцем появляется ямка, которая очень медленно исчезает).
Общие отеки наблюдаются при сердечной недостаточности, заболеваниях почек. Локальные отеки, довольно плотные, наблюдаются при системной склеродермии; аллергический локальный отек Квинке, местные отеки – после укусов насекомых, змей; отек шеи – при токсической дифтерии и др.
Губы здорового ребенка ярко-розового цвета. При анемии они становятся бледными, при кислородном голодании (пневмонии, врожденных пороках сердца, сердечной и сосудистой недостаточности) – цианотичными, при интоксикациях и обезвоживании – ярко-красными, сухими, с трещинами.
Слизистая оболочка ротовой полости у здоровых детей розового цвета, блестящая. У детей грудного возраста наблюдаются поражение слизистой оболочки грибом Oidium albicans и развитие молочницы – появление многочисленных величиной с булавочную головку белых налетов, возвышающихся над уровнем слизистой оболочки и плотно прилегающих к ней. Мелкие налеты сливаются между собой и покрывают сначала отдельные участки, а затем всю слизистую оболочку языка, губ, десен, щек.
При осмотре языка обращают внимание на его величину, состояние слизистой оболочки, наличие налета.
Патологическое увеличение массы языка – макроглоссия – наблюдается при гипотиреозе, болезни Дауна.
Обложенность языка появляется при всех заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сухой язык – при обезвоживании.