Вульвит.Причиной воспаления вульвы может быть инфекция, например кандидоз (с. 68), простой герпес; химические вещества (пена для ванн, детергенты). Оно часто возникает при выделении из влагалища либо является результатом этого.
Причины язв вульвы.Всегда помните о сифилисе. У лиц молодого возраста причиной часто служит простой герпес. Иные причины: карцинома, мягкий шанкр, паховый лимфогранулематоз, венерическая гранулема, туберкулез, синдром Бехчета.
Простой герпес.Вирус герпеса II типа, передаваемый половым путем, служит классической причиной генитальной инфекции, но причиной также может быть и вирус типа I, попавший из пузырьков простого герпеса.
Вульва покрыта язвами и чрезвычайно болезненна. Может возникнуть задержка мочи. Помогают мощное обезболивание, 2 % ли-докаиновый гель, солевые ванны (в том числе мочеиспускание в ванне). Исключите сопутствующую инфекцию. Уменьшению выраженности симптомов и инвазивности способствует применение ацикловира местно и внутрь в дозе 200 мг каждые 4 ч в течение 5 дней. Убедите больную, что последующие атаки будут более короткими и менее болезненными. При появлении первых симптомов назначьте ацикловир в виде крема. Лечение герпеса у беременных — см. с. 132.
Разрастание слизистой оболочки уретры.Представляют собой маленькие красные возвышенные участки в отверстии мочеиспускательного канала. Причиной является пролапс мочеиспускательного канала. Участки поражения могут быть болезненными на ощупь и прн мочеиспускании, течение — иссечение или диатермия.
Шейка матки — это часть матки, расположенная ниже внутреннего устья. Канал шейки матки выстлан слизистым цилиндрическим эпителием, влагалищная часть шейки матки покрыта плоским эпителием. Пограничная зона между двумя типами эпителия — плоского и цилиндрического — представляет собой область, предрасположенную к малигнизации.
Цервикальный эктропион.Это состояние часто называют эрозией. Видна красная кайма вокруг устья, поскольку эпителий канала шейки матки распространился за пределы своей территории и занял область более бледного эпителия наружной части шейки матки. Эктропионы возникают постоянно под воздействием гормональных изменений в период полового созревания, при приеме комбинированных противозачаточных пилюль и во время беременности. Поскольку цилиндрический эпителий мягкий и обильно снабжен железами, эктропион склонен к кровоточивости, к гип ер продукции слизи и к инфицированию. Если возникают неудобства, эктропион удаляется коагуляцией; в противном случае лечения не требуется.
Киста набеговой железы.Эти слизистые ретенционные кисты, расположенные на шейке матки, безвредны. Если из кисты начинает выделяться секрет, ее можно коагулировать.
Цервикальные полипы.Эти доброкачественные опухоли на ножке обычно возвышаются над поверхностью эндоцервикального эпителия и могут быть причиной повышенного выделения слизи или посткоитального кровотечения. У молодых женщин они могут быть удалены путем авульсии, но у пожилых пациенток лечение включает диагностическое выскабливание для исключения внутриматочной патологии.
Цервицит.Сопровождается выделениями. Причинами острой инфекции могут быть гонококки, хламидии или герпес (обнаружение пузырьков во время осмотра). Причиной хронического цервицита обычно является смешанная инфекция (лечение — содержащий антибиотики крем). При анализе мазка цервицит может маскировать неоплазму.
Скрининговое обследование шейки матки.Рак шейки матки имеет преинвазивную стадию: цервикальная интраэпителиальная неоплазма [CIN — не произносить как «син» («sin» — по-английски означает грех)]. При взятии мазка (по методу Папаниколау) забирают цервикальные клетки, которые затем исследуют цитологически на нарушение кариотипа — изменения, отражающие CIN. Таким образом, анализ мазка позволяет выявить женщин, нуждающихся в биопсии. Степень нарушения кариотипа соответствует выраженности CIN.
Дисплазия легкой степени CIN I.
Дисплазия средней степени CIN II.
Выраженная дисплазия и карцинома in situ CIN III.
Около 50 % CIN I возвращается к норме, однако большинство повреждений CIN III переходит в инвазивную карциному. Этот процесс занимает около 10 лет, но у молодых женщин может протекать значительно быстрее.
Взятие мазка.Визуализируют шейку матки и клетки соскабливают специальным шпателем или щеточкой, затем переносят на стекло и немедленно фиксируют. Необходимо хорошее владение техникой взятия мазка, лучше всего учиться, присутствуя при работе хорошо владеющего методикой специалиста.
1. IARC Working Group, 1986, BMJ, ii, 659.
► Главной задачей является выявление больных в преинвазивной (интраэпителиальной) стадии.
В Великобритании от рака шейки матки ежегодно умирают около 2000 женщин. У 90 % из них никогда не брали цервикальный мазок. Поэтому скрининговое исследование в Великобритании (не везде) оказывает мало влияния на смертность.
Проблемы: финансирование, администрирование, индивидуальные проблемы женщин, технические, быстрое прогрессирование заболевания у молодых женщин.
Факторы риска развития неоплазмы.Многочисленные половые партнеры (обоих полов), распространение вируса папилломы человека (HPV 16, 18 и 31). HPV может являться триггером для развития неоплазмы, в таком случае карцинома может оказаться заболеванием, передаваемым половым путем. (Ни у одного из партнеров может не быть видимых бородавок.) С заболеванием связывают курение и использование комбинированных противозачаточных пилюль.
Исследование патологически измененного мазка.Основные параметры приведены в табл. 1 и 2. В зависимости от характера мазка [CIN III или микроинвазивное поражение (менее 3 мм)] рекомендуют повторный мазок или кольпоскопию с биопсией.
^ При выявлении измененного мазка возникают беспокойство и чувство вины. Объясните. Успокойте.
Лечение преинвазивной карциномы.Шейку матки осматривают с помощью кольпоскопа (бинокулярный микроскоп с увеличением X 10). Измененный эпителий имеет характерный сосудистый рисунок и окрашивается при контакте с уксусной кислотой в белый цвет. Для гистологического исследования осуществляют пункционную биопсию. CIN разрушают при помощи криотерапии, лазера, Холодовой коагуляции или электродиатермии (в последнем случае требуется общая анестезия). За один курс лечения излечиваются около 90 % больных. После этого необходимо исследовать мазок ежегодно. Если зона перехода цилиндрического эпителия в плоский не видна либо при гистологическом исследовании находят микроинва-зивную карциному, измененную ткань забирают при помощи кони-зации, которая может оказаться лечебной.
Инвазивная карцинома.Хотя ранее заболевание считалось прерогативой лиц старше 60 лет, в настоящее время известны случаи по-
Таблица 1. Гистологическая картина предзлокачественных заболеваний шейки матки
CIN I
Дисплазия легкой степени
CIN II
Дисплазия средней степени
CIN III
Выраженная дисплазия
Карцинома in situ
CIN — интраэпителиальная неоплазма шейки матки.
Гинекология
Оксфордский справочник для клиницистов
Таблица 2. Исследование патологически измененного мазка
Г истологическая картина
Обследование
Класс по Папаниколау
I Норма
II Воспалительные изменения
Атипия легкой степени
III Изменение кариотипа легкой степени Изменение кариотипа средней степени
IV Выраженный дискариоз «Положительный» «Злокачественные клетки»
V Подозрение на инвазию Аномальные железистые клетки
Повторять I раз в 3 года (если нет клинической симптоматики)
Повторять 1 раз в 6 мес (кольпоскопия после трехкратного получения измененного мазка)
Повторять 1 раз в 4 мес (кольпоскопия после двукратного получения измененного мазка)