Остановка кровотечений в ранний период беременности.Уточните следующее:
• ► Находится ли больная в состоянии шока? Может иметь место кровопотеря либо части плода располагаются в канале шейки матки (удалите их с помощью губчатых щипцов).
• ► Может ли это быть внематочная беременность?
• Являются ли боль и кровотечение более сильными, чем при месячных? Видны ли части плода? (За них можно принять сгустки крови).
• Открыто ли устье шейки матки? Наружное отверстие канала шейки матки много раз рожавшей женщины обычно пропускает кончик пальца.
• Соответствует ли размер матки предполагаемым срокам беременности?
• Исходит ли кровотечение из матки или из поврежденной шейки матки?
• Какова группа крови больной? Если RhD-отрицательная, необходимо ввести 250 ME анти-О-иммуноглобулина.
Если симптомы не очень выражены и устье канала шейки матки закрыто, то это угрожающий аборт.Больной необходим отдых, но это, вероятно, не поможет. У 75 % пациенток начинается аборт. Если симптомы выражены и устье канала шейки матки открыто, говорят об аборте в ходуили, если большинство частей плода уже вышло, о неполном аборте.При профузном кровотечении назначают эргометрин в дозе 0,5 мг внутримышечно. Необходимо удалять оставшиеся части плода (ERPC).
Несостоявшийся аборт.Плод погиб, но не вышел. Обычно наблюдается кровотечение, матка по размерам не соответствует сроку беременности (меньше). Диагноз подтверждается путем ультразвукового исследования. Необходимо удалить оставшиеся части плода или провести «простагландиновое» удаление (см. предыдущий раздел).
На сроках менее 8 нед аборт может быть полным и удаления оставшихся частей плода может не потребоваться.
Не всегда просто диагностировать кровотечение на ранних сроках беременности. Информативно ультразвуковое исследование, однако тесты на беременность остаются положительными в течение нескольких дней после гибели плода.
Аборт в среднем триместре.Причины обычно носят механический характер, например несостоятельность шейки матки (быстрые, безболезненные роды живого плода), аномалии строения матки, хронические заболевания у матери (например, сахарный диабет, SLE).
После аборта.► Абортэто всегда психическая травма. Дайте больным время прийти в себя. Они захотят узнать, почему это произошло и повторится ли снова.
Аборты на самых ранних сроках беременности происходят из-за аномального развития плода; в 10 % случаев — из-за заболеваний у матери, например гипертермии. Большинство последующих беременностей, хотя и относятся к группе риска, заканчиваются успешно. При трех беременностях, закончившихся абортами, необходимо обратиться для генетического, иммунологического и анатомического обследования (матери).
Несостоятельная шейка матки может быть укреплена швом Широд-кара на ~ 16 нед беременности. Шов снимают перед родами. Лучшим сроком для повторной беременности является тот, которого пожелают родители.
Септический аборт.Является обычно последствием криминального аборта, проявляется острым сальпингитом (с. 70), лечение аналогичное. Перед выскабливанием матки внутривенно необходимо ввести антибиотики широкого спектра действия.
1 М. Heard, 1992, BMJ, і, 195.
ЩШИЯ Внематочная беременность
Оплодотворенное яйцо имплантируется вне полости матки. В Великобритании частота внематочной беременности составляет 1:250 и постоянно растет; частота в мире в целом выше. Около 10 % случаев внематочной беременности заканчивается гибелью женщины.
Предрасполагающие факторы.Риск увеличивается вследствие любых причин, замедляющих продвижение оплодотворенного яйца в матку: повреждение труб в результате предшествовавшего сальпингита или хирургического вмешательства; предыдущая внематочная беременность, эндометриоз; присутствие ВМС; прием пилюль с прогестероном (ПОП, с. 84), искусственное оплодотворение (пересадка гаметы в маточную трубу, с. 78).
Место имплантации.В 97 % случаев это маточные трубы. В большинстве случаев имплантация происходит в ампуле, в 25 % случаев — в узком нерастяжимом устье (благодаря этому рано проявляется клинически и имеет высокий риск разрыва). У 3 % больных имплантация происходит в яичнике, шейке матки или в брюшине.
Течение беременности.Трофобласт проникает в стенку трубы, ослабляет ее и вызывает кровотечение, в результате которого эмбрион отторгается. Если разрыва трубы не происходит, эмбрион вместе с кровью выходит наружу либо остается внутри трубы и абсорбируется. Разрыв может быть внезапным и протекать по типу «катастрофы» либо постепенным, с нарастающим выделением крови и болями. Беременность, при которой яйцо имплантировано в брюшину, может протекать нормально вплоть до III триместра и проявиться лишь невозможностью разрешиться родами.
Клинические проявления.► Всегда думайте об этом диагнозе у женщины, ведущей активную половую жизнь и предъявляющей жалобы на боли или кровотечение.
Обычно отмечают 8-недельную аменорею, но эктопическая имплантация может не сопровождаться прекращением месячных. Боли в трубах по типу колик (попытка «удалить» плодное яйцо) служат причиной абдоминальных болей, предшествующих кровотечению из влагалища. Кровяные выделения могут быть темными («сок чернослива», когда децидуальная оболочка выделяется из полости матки) или алыми. Плодное яйцо может прорвать трубу, что проявляется внезапной острой болью, перитонизмом и шоком. Чаще наблюдается постепенно увеличивающееся влагалищное кровотечение, а также кровотечение в брюшную полость, сопровождающееся болью в плече (из-за раздражения диафрагмы) и болью при дефекации и мочеотделении (из-за наличия в тазе крови). Больная может находиться без сознания, характерны боль при пальпации живота (95 %), увеличенная матка (30 %), болезненная шейка (50 %), увеличенные придатки (63 %) [1]. Осмотр следует проводить осторожно, поскольку велика опасность разрыва.
Обследование.Ни один из методов не является абсолютно надежным. Тесты на беременность по определению уровня гормонов в
моче могут не быть положительными. Отсутствие в сыворотке р-человеческого хорионического гонадотропина ф-ХГЧ) исключает беременность; содержание > 6000 мМЕ/л предполагает маточную беременность. В пользу внематочной беременности свидетельствуют содержание сывороточного прогестерона ниже 15 мг/мл, наличие при ультразвуковом исследовании пустой полости матки или свободной жидкости в брюшной полости, кровь при пункционной биопсии заднего свода влагалища (через влагалище — кульдоцен-тез).
Диагноз внематочной беременности подтверждается в 20 % случаев при ультразвуковом исследовании. Чем выше подозрение, тем быстрее надо предпринимать лапароскопию. Беременность ликвидируется при лапаротомии, при необходимости удаляется и труба.
Шок в случае разрыва трубы при внематочной беременности может оказаться катастрофическим. Необходима экстренная лапа-ротомия, поскольку кровотечение можно остановить, только пережав кровоточащую артерию. При подозрении на внематочную беременность наладьте систему для внутривенной инфузии, если больной уже в шоке — задействуйте обе вены. Вводите как можно быстрее кровь группы 0 (выжимайте пакет с кровью, пока не набухнет яремная вена) в то время, когда больную везут в операционную.
1. J. Newton, 1988, BMJ, ii, 633.
Трофобластическая болезнь (пузырный занос)
Хорионаденома и хориокарцинома представляют собой формы тро-фобластической болезни. Оплодотворенная яйцеклетка образует аномальную трофобластиую ткань, но не плод. Опухоль может быть доброкачественная (аденома) и злокачественная (хориокарцинома).
Опухоль генетически является мужской, но имеет кариотип ХХ46. Изредка вместе с плодом находят триплоидную опухоль (плод обычно аномальный).
Хорионаденома.Опухоль состоит из пролиферирующих ворсин хориона, отечных, в состоянии дегенерации. Поскольку опухоль развивается из хориона, ее ткань вырабатывает хорионический гонадотропин (ХГЧ) в больших количествах. Это является причиной появления четких симптомов беременности и резко положительных тестов на беременность. В Великобритании хорионаденома встречается с частотой 1 на 2000 родов, чаще на границах детородного периода, у пациенток, ранее перенесших хорионаденому, и у лиц не европеоидной расы. Клинически опухоль обычно проявляется картиной беременности, которая протекает «не совсем обычно»: больная может жаловаться на выраженное утреннее недомогание или преэклампсию в I триместре (20 %), матка слишком велика для соответствующих сроков беременности и на ощупь не плотная, а тестообразная. Нет сердцебиения плода. При ультразвуковом исследовании — картина «снежной бури» в матке.