В соответствии с традиционным подходом посттравматическое стрессовое расстройство, в отличие от острых стрессовых или адаптационных реакций, может диагностироваться и у тех, у кого в анамнезе зафиксировано наличие психического заболевания до стрессовых событий.
Рассматриваемый термин применяют, когда реакция характеризуется повторными мучительными сновидениями или навязчивыми воспоминаниями о пережитых психотравмирующих событиях в сочетании со стремлением избегать всего, что может вызвать в памяти случившееся, и с симптомами, указывающими на повышенную возбудимость (например, раздражительность, бессонница, трудности с концентрацией внимания). Некоторые больные говорят о неспособности вспомнить эти события по своему желанию (несмотря на яркие навязчивые воспоминания в другое время), об ощущении бесчувственности, отрешенности, а также о снижении интереса к повседневной деятельности.
Такой тип пролонгированной реакции на сильные стрессовые факторы известен уже много лет. Интерес, вновь пробудившийся в последнее время к этому вопросу, отчасти явился результатом проведенного в Соединенных Штатах обследования военнослужащих, возвратившихся с войны во Вьетнаме. Раньше при подобной клинической картине, наблюдаемой у солдат, использовали термин боевые неврозы. Аналогичный эффект, связанный с воздействием бедствий в мирное время, неоднократно описывался в литературе, например в известном сообщении о последствиях пожара в американском ночном клубе «Coconut Grove» («Кокосовая роща») (Adler 1943).
Считают, что посттравматическое стрессовое расстройство чаще встречается в детском и в пожилом возрасте, чем в другие периоды жизни, причем у тех, кто раньше страдал психическим заболеванием, — чаще, чем у лиц без такой патологии (Andreasen 1985).
При многих бедствиях жертвы получают физические травмы, а это может увеличить вероятность длительной психологической реакции, особенно в случае травмы головы.
Реакция обычно развивается вскоре после стрессового события, но иногда она проявляется с задержкой на несколько дней, а изредка — на более продолжительный промежуток времени. Большинство больных выздоравливают не позже чем через шесть месяцев, но достаточно распространены случаи, когда расстройство не проходит годами.
Поскольку при некоторых стрессовых событиях возможно получение мозговой травмы, процесс оценки состояния пациента должен включать соответствующее неврологическое обследование, а также внимательное изучение прежних личностных характеристик и психиатрического анамнеза.
При первоочередном (экстренном) лечении назначают анксиолитические препараты и предоставляют возможность дать выход эмоциям. В дальнейшем используют поддерживающую психотерапию и энергично поощряют пациента возобновить нормальную деятельность.
Этиология неврозов
Этот раздел посвящен разбору общих причин неврозов. Факторы, специфичные для этиологии отдельных невротических синдромов, рассматриваются в следующей главе.
Очевидно, склонность к развитию невроза, выявляемая психологическими тестами на невротизм, обусловлена главным образом генетическими факторами (см.: Shields 1976 — обзор). Тенденция вегетативной нервной системы реагировать на стрессовые факторы, измеряемая степенью затухания кожно-гальванической реакции (Lader, Wing 1966), в какой-то мере также генетически детерминирована. Считается, что обе тенденции отражают общую предрасположенность к развитию неврозов. Изучение семей пациентов, страдающих неврозами, приводит к такому же заключению. Так, у близких родственников невротических больных обнаружена повышенная частота неврозов (Brown 1942; Slater 1943), а изучение близнецов продемонстрировало более высокий уровень конкордантности по неврозу у монозиготных пар по сравнению с дизиготными. Например, Slater и Shields (1969) установили полную конкордантность у 40 % из 62 монозиготных близнецов и у 15 % из 84 дизиготных близнецов, что указывает на умеренное генетическое влияние. (См.: Slater, Shields 1969 — обзор).
Переживания детского возраста
Широко распространено мнение, что переживания детского возраста играют важную роль в развитии невроза у взрослого человека. Но это в значительной степени умозрительное представление, поскольку для научного обоснования потребовалось бы провести одновременное изучение большого количества людей, имевших в детстве различный жизненный опыт, обследуя их первоначально в раннем возрасте, а затем — во взрослом периоде жизни. Однако катамнестические исследования детей, основанные на длительном наблюдении за ними, хотя и проводились (см. гл. 20), но не предусматривали сбора подробной информации о ранних переживаниях ребенка, необходимой для ответа на поставленный здесь вопрос.