Дифференциальная диагностика простого фобического расстройства редко бывает затруднена. Нужно всегда помнить о возможности депрессивного расстройства, лежащего в основе фобии, поскольку некоторые больные обращаются за помощью по поводу длительных простых фобий тогда, когда вследствие депрессивного расстройства становятся менее способными переносить свои фобические симптомы.
Прогноз простой фобии во взрослой жизни систематически не изучался. Согласно клиническому опыту, простые фобии, переходящие из детского во взрослый период жизни, продолжаются в течение многих лет, тогда как у фобий, развившихся после стрессовых событий во взрослой жизни, прогноз лучше.
Лечение представляет собой экспозиционную форму поведенческой терапии (см. гл. 18).
При таком расстройстве человек приходит в неадекватно тревожное состояние в ситуациях, когда за ним наблюдают и могут подвергнуть его критике. У него наблюдается тенденция избегать таких ситуаций, а если он в них все-таки попадает, то не вовлекается в них полностью; например, он избегает вступать в разговор или садится туда, где наименее заметен. Тревога ощущается также и при предвидении возможности попасть в подобную ситуацию, например, при посещении ресторанов, столовых и вечеринок, присутствии на семинарах, заседаниях и других мероприятиях, где необходимо говорить на публике; сюда относятся и случаи, когда какое-то незначительное действие подвергается тщательному наблюдению (например, подписание чека при свидетелях). Симптомы такие же, как при тревожном расстройстве; особенно часты жалобы на краску смущения и дрожь. Люди, страдающие социальной фобией, часто озабочены мыслью, что за ними критически наблюдают, хотя и осознают, что мысль эта беспочвенна (Amies et al. 1983). Некоторые больные для облегчения симптомов тревоги принимают алкоголь, и злоупотребление алкоголем распространено при социальных фобиях больше, чем при других.
Социальные фобии встречаются почти в равной степени у мужчин и у женщин. В результате одного обследования определили, что частота случаев на протяжении шести месяцев была около 1–2 % у мужчин в возрасте от 18 до 64 лет и около 1–4 % у женщин (Weissman, Merikangas 1986). Такое состояние обычно начинает развиваться в возрасте между 17 и 30 годами. Первый эпизод происходит в каком-либо общественном месте без явной причины. Впоследствии тревога возникает в аналогичных местах. Эпизоды постепенно становятся все более тяжелыми, и больной избегает таких мест все настойчивее.
Дифференциальная диагностика включает генерализованное тревожное расстройство (дифференцируемое по характеру ситуаций, в которых возникает тревожность), депрессивное расстройство (дифференцируемое посредством обследования психического статуса) и шизофрению. Больные шизофренией могут избегать социальных ситуаций из-за персекуторного бреда; больные с социальной фобией знают, что их упорные мысли о том, что за ними наблюдают, не соответствуют истине. Социальную фобию нужно отличать от расстройств личности, характеризуемых застенчивостью и отсутствием уверенности в себе на протяжении всей жизни; у фобии четко определяемое начало и более короткая история заболевания. И, наконец, следует провести различие между социальной фобией и социальной неадекватностью. Последняя является первичной нехваткой социальных навыков со вторичной тревогой. Это не фобическое расстройство, а тип поведения, которое встречается при расстройствах личности и при шизофрении, а также у людей с низким интеллектом. К его характерным признакам относятся запинающаяся, неясная и невнятная манера выражаться, неадекватные выражение лица и жесты; такой человек обычно отводит взгляд от собеседника во время разговора (см. более подробную информацию у Bryant et al. 1976).
Этиология социальной фобии недостаточно понятна. Большинство социальных фобий начинаются с внезапного приступа тревоги при обстоятельствах, сходных с теми, которые становятся раздражителями для фобии. Логично предположить, что последующее развитие фобических симптомов происходит вследствие сочетания двух факторов: выработки условного рефлекса и патологических особенностей мышления. Главная особенность мышления, способствующая формированию социальных фобий, обозначается как «страх негативной оценки» — чрезмерная тревога по поводу возможной критики со стороны других людей. Предшествует такое мышление расстройству или развивается вместе с ним — неизвестно, но в любом случае похоже, что оно усугубляет и поддерживает фобическую тревогу. Социальная фобия обычно начинается в конце пубертатного периода, когда молодые люди расширяют свои социальные контакты и особенно беспокоятся о том, какое впечатление они производят на окружающих. Возможно, что социальные фобии встречаются особенно часто у тех людей, у которых такое беспокойство сильно выражено; однако фактов для решения этого вопроса нет. (См. подробнее об этом у Amies et al. 1983.)