Речь
Под этой рубрикой регистрируют сведения о том, как больной говорит; информация о содержании его высказываний фиксируется позже.
Сначала оценивают скорость речи и ее количественные характеристики. Речь может быть необычно быстрой, как при мании, или замедленной, как при депрессивных расстройствах. Многие пациенты, страдающие депрессией или деменцией, делают длинную паузу, прежде чем ответить на вопрос, а потом дают краткий ответ, ограничиваясь малым количеством спонтанной речи. Аналогичные явления иногда наблюдаются у тех, кто очень застенчив, или у людей с низким интеллектом. Многоречивость характерна для маниакальных и некоторых тревожных больных.
Затем врач должен обратить внимание на манеру речи больного, имея в виду некоторые необычные расстройства, наблюдаемые в основном при шизофрении. Нужно установить, используются ли пациентом неологизмы, т. е. слова, придуманные им самим, часто для описания патологических ощущений. Прежде чем признать то или иное слово неологизмом, важно удостовериться в том, что это не просто погрешность в произношении или заимствование из другого языка.
Далее регистрируются нарушения потока речи. Внезапные остановки могут указывать на обрыв мыслей, но чаще это просто следствие нервно-психического возбуждения. Распространенная ошибка — диагностирование обрыва мыслей при его отсутствии (см.). Быстрые переключения с одной темы на другую наводят на предположение о скачке идей, в то время как аморфность и отсутствие логической связи могут указывать на тип расстройства мышления, характерный для шизофрении (см.). Иногда во время собеседования трудно прийти к определенному выводу относительно этих отклонений, поэтому часто бывает полезно зафиксировать на магнитофонной пленке образец речи для последующего более детального анализа.
Настроение
Оценку настроения начинают с наблюдения за поведением (см. ранее) и продолжают с помощью прямых вопросов типа «Какое у вас настроение?» или «Как вы себя чувствуете в смысле душевного состояния?».
Если выявлена депрессия, следует более подробно расспросить пациента о том, ощущает ли он иногда, что близок к слезам (существующая фактически слезливость часто отрицается), посещают ли его пессимистические мысли о настоящем, о будущем; возникает ли у него чувство вины по отношению к прошлому. Вопросы при этом могут формулироваться следующим образом: «Как вы думаете, что с вами будет в будущем?», «Вините ли вы себя в чем-нибудь?».
Начинающие врачи часто остерегаются задавать вопросы о суициде, дабы невольно не внушить эту мысль больному; однако нет никаких свидетельств, подтверждающих обоснованность подобных опасений. Тем не менее разумно расспрашивать о суицидальных идеях поэтапно, начиная с вопроса: «Случалось ли вам думать о том, что жить не стоит?» — и продолжая (при необходимости) примерно так: «У вас появлялось желание умереть?» или «Размышляли ли вы над тем, как можно покончить счеты с жизнью?».
При углубленном исследовании состояния тревоги больного спрашивают о соматических симптомах и о мыслях, сопровождающих данный аффект. Эти явления подробно обсуждаются в гл. 12; здесь же нам необходимо лишь отметить основные вопросы, которые надлежит задать. Начать целесообразно с общего вопроса, например, такого: «Замечаете ли вы какие-либо изменения в своем организме, когда ощущаете тревогу?». Затем переходят к рассмотрению специфических моментов, осведомляясь об учащенном сердцебиении, сухости во рту, потливости, дрожи и других признаках активности вегетативной нервной системы и мышечного напряжения. Чтобы выявить наличие тревожных мыслей, рекомендуется спросить: «Что приходит вам на ум, когда вы испытываете тревогу?». Вероятные ответы связаны с мыслями о возможном обмороке, потере контроля над собой и о надвигающемся сумасшествии. Многие из этих вопросов неизбежно совпадают с задаваемыми при сборе сведений для истории болезни.