Перенесенные заболевания В возрасте 20 лет — аппендэктомия. В возрасте 24 лет (после родов) — депрессивное расстройство, длившееся 3 недели.
Преморбидная личность Друзей немного; интересы в пределах семьи; неустойчивое настроение; легко приходит в беспокойство; недостаток уверенности в себе; ревнива; отсутствие обсессивных черт; отсутствие традиционной религиозной веры, но разделяет интерес матери к сверхъестественному. Выпивает изредка; не курит. Употребление наркотиков отрицает.
Анамнез настоящего заболевания В течение шести месяцев после того, как узнала о неверности мужа, прогрессивно ухудшается настроение; часто плачет, рано просыпается, пассивна, перестала заботиться о детях. Мало ест. Пониженное либидо. Верит, что посредством телепатии вступает в контакт с покойной бабушкой. Прогрессирующее ухудшение, несмотря на ежедневный прием амитриптилина в дозе 125 мг на протяжении трех недель.
На осмотре Соматической патологии не выявлено. Психическое состояние: растерянна, крайне возбуждена. Речь замедленная, с паузами, нормальная по структуре. Поглощена мыслями о своем печальном положении и о том, как оно отразится на детях. Настроение подавленное, с самообвинением, чувством безнадежности, но мысли о самоубийстве не возникают. Бред отсутствует. Галлюцинаций нет. Компульсивные явления отсутствуют. Ориентация в норме. Внимание и концентрация плохие. Память не нарушена. Осознание болезни: считает себя больной, но не верит, что может выздороветь.
Специальные исследования Гемоглобин и электролиты в норме.
Лечение и течение заболевания Доза амитриптилина увеличена до 175 мг в день; нарастающая активность; собеседования с участием мужа, направленные на улучшение семейных отношений. Рекомендации мужу со стороны социального работника относительно того, как справиться с финансовыми проблемами. Прогрессирующее улучшение за время пребывания в больнице, включая три уикэнда дома до окончательной выписки. Доза амитриптилина снижена до 100 мг в день к моменту выписки.
Состояние при выписке из больницы Отсутствие депрессии, но все еще неуверенность в отношении ее брака в будущем.
Диагноз Депрессивное расстройство.
Прогноз Зависит от дальнейшего развития семейных проблем. При их разрешении краткосрочный прогноз хороший. Однако повышенный риск депрессивного расстройства в отдаленном будущем.
Дальнейшее ведение 1. Продолжать прием амитриптилина 100 мг в день в течение 6 месяцев (рецепты из больницы).
2. Посещения поликлиники для продолжения собеседований по вопросам супружеской жизни (первое посещение 14.8.81).
3. Контроль динамики состояния и возвращение через три месяца под наблюдение семейного врача.
Эпикриз обычно состоит из двух частей. Первая часть заполняется в течение недели с момента поступления больного и преследует две основные цели. Во-первых, после завершения сбора полного анамнеза полезно выделить наиболее характерные для данного случая черты. Во-вторых, эта часть (этапный эпикриз) необходима для любого врача, вызванного к больному в отсутствие лечащего психиатра. Она содержит пункты, приведенные в примере эпикриза (см. далее), начиная с причины направления и кончая результатами осмотра. Вторая часть — выписной эпикриз — обычно готовится за день-два до выписки больного. Здесь данные этапного эпикриза расширены за счет результатов специальных исследований и всех последующих пунктов в примере эпикриза. Эпикриз имеет значение в случае рецидива заболевания, особенно если пациент находится уже под наблюдением другого психиатра.
Эпикриз должен быть кратким, но исчерпывающим. Записи производят в «телеграфном» стиле и располагают в соответствии со стандартной формой, что должно облегчить другим лицам поиски определенных пунктов. Иногда предпочтительно опустить особо конфиденциальные подробности, заметив, что соответствующую информацию можно найти в истории болезни. Этапный эпикриз редко занимает более полутора страниц, отпечатанных на машинке, а выписной эпикриз — примерно полстраницы. Более длинный эпикриз часто означает, что случай был не вполне ясен.