Преципитируюшие («проявляющие») факторы
Под преципитирующими факторами подразумевают события, которые происходят незадолго до начала расстройства и, по-видимому, вызывают его. Они могут быть физическими, психологическими или же социальными. Вызывают ли они вообще расстройство и какого именно типа, зависит отчасти от конституциональных факторов (как было отмечено выше). Физические преципитирующие факторы включают, например, опухоли мозга или употребление наркотиков, психологические и социальные — личные невзгоды, такие как потеря работы, изменение привычного образа жизни (допустим, в связи с переездом). Иногда один и тот же фактор воздействует на человека не одним, а несколькими путями: например, травма головы может вызвать психическое расстройство либо вследствие физических повреждений головного мозга, либо вследствие ее стрессового значения для больного.
Продлевающие (поддерживающие) факторы
Поддерживающие факторы продлевают течение расстройства после его возникновения. При планировании лечения особенно важно уделить им должное внимание. Если первоначальные предрасполагающие и преципитирующие факторы, вполне вероятно, уже прекратили свое действие ко времени обследования больного, то поддерживающие факторы могут еще поддаваться коррекции. Например, на ранних стадиях многие психические расстройства приводят ко вторичной деморализации и отказу от социальной активности, что, в свою очередь, продлевает первоначальное расстройство. Как правило, целесообразно принимать меры для коррекции этих вторичных факторов независимо от того, проводится ли какая-либо специфическая терапия.
Дискуссии по поводу стресса часто приводят к путанице, так как этот термин употребляется в двух значениях. Во-первых, его используют по отношению к событиям или ситуациям (таким, например, как подготовка к экзаменам), которые могут оказать на кого-либо неблагоприятное воздействие. Во-вторых, его применяют к вызванным таким неблагоприятным воздействием результатам, которые могут проявляться в виде физиологических или психологических изменений. При рассмотрении вопросов этиологии рекомендуется разделять эти компоненты.
Факторы первой группы называют стрессорами (стресс-факторами). Сюда относят большое количество физических, психологических и социальных факторов окружающей среды, которые способны оказывать неблагоприятное воздействие. Иногда указанный термин толкуют расширительно, распространяя его и на события, которые в данное время не воспринимаются как неблагоприятные, но при этом могут дать в дальнейшем долгосрочный отрицательный эффект. Например, связанные с интенсивной нагрузкой состязания непосредственно в момент участия в них часто вызывают у спортсмена лишь чувство приятного напряжения, однако случается, что позже проявляются обусловленные ими долгосрочные негативные последствия.
Для факторов второй группы целесообразно использовать термин стрессовая реакция (стресс-реакция), чтобы отличить результат воздействия от провоцирующих событий. Это понятие включает в себя реакции вегетативной нервной системы (повышение кровяного давления и т. п.), эндокринные сдвиги (такие как секреция адреналина и норадреналина), а также психологические реакции (например, ощущение возбуждения).
Как уже упоминалось, широкое признание получило положение о том, что психологический дистресс может возникнуть как реакция на неприятные события. Иногда связь между событием и дистрессом очевидна; например, когда человек впадает в состояние депрессии после смерти своей жены. Однако во многих случаях далеко не ясно, действительно ли психологическое расстройство представляет собой реакцию на некое событие или же это случайное совпадение; так, трудно сделать определенные выводы на этот счет, если подавленное настроение овладевает человеком после смерти его дальнего родственника. Ясперс предложил три критерия для решения вопроса о том, является ли психологическое состояние реакцией на определенные события (Jaspers 1963, с. 392). Во-первых, такие события должны быть адекватны данному психологическому состоянию по степени тяжести и тесно связаны по времени с его началом. Во-вторых, должна прослеживаться несомненная связь между характером событий и содержанием психологического расстройства (так, в только что приведенном примере человек должен быть поглощен мыслями об умершем дальнем родственнике). В-третьих, психологическое состояние должно исчезать по мере прекращения событий (если только, конечно, невозможно доказать действие продлевающих факторов, направленное на его сохранение). Эти три критерия достаточно полезны в клинической практике, хотя во многих случаях их применение связано с определенными трудностями (что особенно относится ко второму критерию).