В ряде работ исследовалась возможность применения ДВНК при осложненном ожирении [Kansanen M., et al, 1998; Williams K. V., et al, 1998]. При этом отмечено, что в ходе снижения веса у больных отмечается улучшение контроля сахарного диабета [Wing R.R., 1995; Williams K. V., et al, 1998], уменьшение атерогенности плазмы и снижение повышенного артериального давления [Bryson JM et al. ., 1996; Ewbank PP et al., 1995].
Вместе с тем ДВНК имеет ряд весьма существенных недостатков, а именно:
* Плохая переносимость диеты, обусловленном монотонным, однообразным и низкокалорийным питанием. Известно, что двухмесячный курс диетотерапии способно завершить не более половины пациентов от начавших лечение [Hoie L.H., 1995; Bruusgaard D., 1996].
* Ввиду адаптации организма к выраженно низкокалорийному питанию, на фоне применения ДВНК наблюдается уменьшение суточного расхода энергии и, как результат - замедление темпов снижения массы тела или даже прекращение похудания [Valtuena S. et al., 1995].
* Из побочных эффектов ДВНК следует отметить чувсво слабости, головокружения и возможное изменение поведения у некоторых пациентов, связанные с недотатком энергии и чувством голода. Эти явления наблюдаются обычно в первые дни применения ДВНК и далее могут пройти. Отмечаются также побочные явления со стороны желудочно кишечного тракта - возможное обострение хронических заболеваний (гастритов, панкреатитов, язвенной болезни). В литературе описано несколько десятков случаев фибриляции желудочков сердца и смерти больных на фоне курса ДВНК. Причем, случаи эти зафиксированы у пациентов, не имеющих сердечной патологии перед началом лечения. Причины развития фибриляции желудочков до настоящего времени точно не установлены. Полагают, что одна из возможных причин связана с недостатком в питании полиненасыщенных жирных кислот и некорторых минералов. Во всяком случае в последнее время, когда минералы, витамины и полиненасыщенные жирные кислоты специально добавляются в питание, частота слкучаев фибриляции желудочков резко сократилась[Seim H.C. et al., 1995].
* Диета не приводит к формированию навыков рационального питания, поэтому после прекращения лечения рецидивирование избыточного веса наблюдается с частотой, близкой к 100% [Pekkarinen T.et al., год].
* Для применения диеты желательны условия стационара. Применение ее в амбулаторных условиях по тем или иным причинам бывает затруднено или опасно.
Понятно, что эти недостатки, несмотря на высокую эффективность ДВНК, препятствуют ее широкому применению. Мы же, прежде чем продолжить наше повествование, укажем на то, что применительно к лечению избыточного веса традиционно забывается. А именно: переносимость лечения и его безопасность параметры не менее важные, чем его эффективность.
В этой связи уместен вопрос, а была бы эффективна диета, которая не предполагает какие либо специальные ограничения суточной калорийности? Ниже мы приводим обзор, посвященный опыту, весьма пока небольшому, применения подобного рода диет.
Диеты, не преследующие снижения суточной калорийности
На первый взгляд, сама постановка вопроса, вынесенного в заголовок, выглядит парадоксальной. Действительно, весь предыдущий опыт лечения ожирения основывался именно на создании и поддержании энергетического дефицита. Тем не менее, рассматривая современные аспекты патогенеза ожирения, мы, как нам кажется, достаточно убедительно показали, что для накопления жировой массы важно не столько преобладание энергии потребления над энергией расхода, сколько присутствие жира в диете в количествах, превосходящих возможности организма по его окислению. Эта гипотеза строится на весьма убедительной системе доказательств, в основном нами уже рассмотренных. В этой связи был бы весьма интересен вопрос - а что будет, если содержание жира в диете уменьшить, скажем, в 2-3 раза по сравнению с обычным его потреблением? Во всяком случае, переноситься такая диета будет хорошо, так как уменьшение жира в пище не сопровождается усилением аппетита. Калорийность такого питания может быть снижена по сравнению с исходным уровнем, так как, уменьшение жира в диете не сопровождается увеличением потребления других нутриентов [Pi-Sunyer F. X., 1990]. Поскольку при ожирении окисление жира часто бывает повышенным, при уменьшении содержания жира в диете может сложиться ситуация, когда начнет окисляться депонированный жир и масса жировых депо начнет уменьшаться.
Действительно, как следует из данных ряда авторов, применение диет с уменьшенным содержанием жира в пище и с неконтролируемым потреблением других нутриентов приводит к некоторому снижению веса. Так, в метааналитическом исследовании L. Lissner и B. Heitmann [1995], проанализированы данные 6 работ, посвященных этому вопросу. Авторы отмечают, что при уменьшении содержания жира в питании до 20-25% от суммарной суточной калорийности у пациентов наблюдается уменьшение массы тела в среднем на 1-4 кг за 6-12 месяцев применения. Средняя скорость снижения веса несколько зависит от содержания жира в диете составляет 18-30 граммов в день. С течением времени темп снижения массы тела замедляется, что, кстати, наблюдается и при простых гипокалорийных диетах.
Эффективность маложирной диеты продемонстрирована в исследовании Schlundt D. G., et al. [1993]. По данным авторов, в ходе 20 недельного курса лечения при уменьшении содержания жира в диете до 25 граммов в день у пациентов с ожирением наблюдалось снижение массы тела в среднем на 4,6 кг у женщин и 8,0 кг у мужчин. Укажем, однако, что группа мужчин в исследовании авторов состояла только из 4 человек. В этой связи нам кажется преждевременным вывод о том, что маложирная диета более эффективна у мужчин, чем у женщин.
Об эффективности маложирной диеты сообщается так же в исследованиях других авторов [Attwood C. R. 1998; Rauh-Pfeiffer A., et al., 1998; Gibney M. J. 1999; Skov A. R., et al, 1999]
По замечанию ряда исследователей, результаты маложирной диеты в плане снижения избыточного веса примерно в 1,5-2 раза ниже, чем результаты стандартной гипокалорийной диеты. Однако маложирная диета гораздо лучше переносится. Это проявляется меньшим числом преждевременных отказов от лечения и более высоким качеством жизни, чем при соблюдении стандартной гипокалорийной диеты [Gibney M. J. 1999; Skov A. R., et al, 1999].
Отмечается, что маложирная диета достаточно эффективна у детей и подростков [Attwood C. R. 1998; Rauh-Pfeiffer A., et al., 1998]. Подчеркнем, что основная проблема, возникающая при лечении пациентов этой возрастной группы, это плохая переносимость диетических запретов и ограничений. Построение же маложирной диеты практически обходится без запретов и, естественно, соблюдается детьми и подростками значительно лучше, чем гипокалорийная диета.
В ряде исследований отмечено, что при соблюдении принципов маложирного питания у пациентов улучшается состав липидов крови и снижается уровень артериального давления, если исходно он был повышенным [Lissner L., Heitmann B. L. 1995; Orbach P., Lowenthal D. T. 1998; Straznicky N. E., et al, 1999]. Это обосновывает применение данной диеты при осложненном ожирении.
В настоящее время диеты, построенные по принипу избирательного уменьшения массы жира в питании и не преследующие цели уменьшения суточной калорийности, еще не вошли в широкую медицинскую практику. Поэтому исследуются скорее как частный случай доказательства нутриентной гипотезы развития ожирения, чем как принципиально новый метод лечения.