Но и теперь еще у фистулы желчного пузыря есть один существенный недостаток, состоящий в том, что вся желчь вытекает наружу, тогда как в норме имеется своего рода кругооборот желчи и сама желчь становится возбудителем своего отделения; кроме того, при этих условиях желчь не принимает участия в пищеварении. Поэтому нужно было отвести наружу только часть, и притом постоянную, желчи. А. Чермак предложил соответствующий способ, однако не разработав его достаточно. Этот способ основан на своеобразном расположении желчных путей у собаки, как это видно на прилагаемом грубо схематическое рисунке (рис. 7). Если перевязать d. choledochus в обозначенном на рисунке месте, то часть желчи будет оттекать в пузырь и оттуда наружу; остальная часть будет переходить в кишечник, не собираясь предварительно в резервуаре. Важно установить, что происходит с желчью в этом отделе желчных путей: переводится ли она тотчас же после своего отделения в кишечник; застаивается ли она в желчных путях, чтобы лишь во время пищеварения перейти в кишечник, или же она, может быть, при более значительной задержке все-таки попадает через какие-либо выше расположенные анастомозы систему отведенных в фистулу протоков. На трупе А. Чермак проектировал фистулу, которая еще более отвечала бы идеальным требованиям, предъявляемым к фистуле желчного пузыря. Перевязав одну из ветвей d. choledochus, он делает анастомоз между ним и желчным пузырем. Самый пузырь он разделяет на две половины и пользуется для фистулы только той половиной, в которую открывается пересаженная ветвь d. choledochus. В интересах дела чрезвычайно желательно удачное осуществление автором его проекта.
Б. Фистула на протяжении d. choledochus
Фистула d. choledochus in continuo, очевидно, имеет то же значение, что и фистула желчного пузыря, так как переход желчи в кишечник главным образом регулируется сфинктером на конце d. choledochus, потому желчь вытекает из постоянной фистулы d. choledochus постоянно и по мере образования, совершенно так же, как при фистуле желчного пузыря. Вместе с тем фистула d. choledochus не имеет особого физиологического значения, но мы все-таки остановимся на ней, так как она привела к применению особого технического способа, который может быть чрезвычайно полезен для других органов. Это, собственно говоря, тот же способ, который Фодера применил на протоке поджелудочной железы, и он может быть назван прообразом последнего, так как он был описан более чем на 10 лет раньше. Единственная разница между способами авторов состоят в устройстве трубочки, приживляемой в выводном протоке.
Д-р Левашев вводил в d. choledochus T-образную трубочку, состоящую из двух складных колен, и после закрытия непарного колена вне опытов он мог заставить желчь оттекать в кишечник; во время опыта вся желчь, напротив, вытекала наружу, так как теперь в непарную вертикальную часть канюли вводится вторая трубочка, достающая до горизонтальной части и здесь имеющая окошечко, направленное к печени. Большие преимущества такого устройства ясны без дальнейших объяснений. К сожалению, при описании и этого способа, как и у Фодера, не приводится конкретных примеров и опытов, на основании которых можно было бы составить себе объективное суждение о ценности этого способа. Сам автор, очевидно, не применял его, а другие последователи также оставили его без внимания.
В. Концевая фистула d. choledochus
Описанная до сих пор методика относится к исследованию выработки желчи. Исследование перехода желчи в пищеварительный канал, особенно важное для выяснения значения желчи для пищеварения, требует другой специальной методики. Она была приведена в исполнение в физиологической лаборатории Института экспериментальной медицины в С.-Петербурге и состоит в том, что естественное кишечное устье d. choledochus пересаживается наружу. Это нелегкая операция, и окончательная, удобная ее форма была получена лишь после многочисленных вариантов. Брюшную полость вскрывают по белой линии, сразу под мечевидным отростком, схватывают двенадцатиперстную кишку и вытягивают ее возможно дальше наружу. На кишке отыскивают беловатую полоску, соответствующую d. choledochus, проходящему в кишечной стенке и оканчивающемуся более широким овальным, также беловатым местом. Это место снаружи соответствует сосочку, в котором открываются желчный проток и меньший проток поджелудочной железы. Поджелудочная железа здесь осторожно отпрепаровывается, причем она не должна быть повреждена, а проходящие поперек сосуды должны быть перевязаны. Малый проток поджелудочной железы после этого ясно выступает; его перевязывают между двумя лигатурами. По обе стороны беловатого овала, соответствующего сосочку, делают по одному короткому продольному разрезу через все слои кишечной стенки; оба разреза находятся на расстоянии от 7 до 8 мм друг от друга и соединяются на 5-7 мм ниже сосечка поперечным разрезом. Таким образом вырезается из двенадцатиперстной нии. Устье d. choledochus находится теперь кишки маленький лоскут в виде языка, в середине поверхности слизистой оболочки которого находится нормальное отверстие d. choledochus. Этот лоскут откидывается кверху, так что его серозная оболочка приходится на серозной оболочке кишечника и закрепляется 4-5 швами в этом положена наружной поверхности кишечника; остается только зашить кишечную рану. Для этого сначала очень тщательно удаляют слизистую у основания откинутого лоскута, а затем, как видно на рисунке (рис. 8 и 9), сшивают края дефекта кипки (серозная оболочка) освеженным местом лоскута; лишь после того, как это сделано, остальная часть кишечной раны зашивается обычным путем. Наконец кишка вшивается в брюшную рану, причем скрепляющие швы окружают в виде овала сосочек с устьем d. choledochus. Остальная часть брюшной раны закрывается этажным швом. Через 710 дней рана заживает. В дальнейшем нужно все время следить за тем, чтобы стягивающий рубец не производил чрезмерного давления на отрезок кишки с отверстием d. choledochus; позже бывает необходимо повторно вырезать часть рубца. Если кишечная рана не заживает хорошо и остается маленькая кишечная фистула, то нетрудно закрыть ее вторично, причем перед наложением шва следует тщательно удалить слизистую из отверстия фистулы. Мелчь собирают в воронку, привязанную к туловищу с помощью резиновых трубок.