Повышение билирубина в крови намекает врачу на то, на каком этапе произошла поломка.
• Надпеченочная желтуха диагностируется при повышенном распаде эритроцитов. В этом случае преобладает повышение общего билирубина за счет непрямого.
Пример из практики. Женщина без какой-либо истории болезни печени внезапно пожелтела. Уровень билирубина был более 200 мкмоль/л (непрямой – более 180 мкмоль/л), а гемоглобин упал до 40 г/л. Тяжелая гемолитическая анемия за счет интенсивного распада эритроцитов. Остальные печеночные показатели незначительно повышены, но на момент обращения ко мне при контроле все уже пришли к норме. Что это было? Дьявол, как всегда, кроется в деталях. Женщина давно работала с ароматическими растворителями, которые приобретала в крупном магазине формата «Все для дома». В какой-то момент осознание необходимости соблюдать технику безопасности притупилось – женщина не только не использовала средства защиты, но и могла отмывать растворителем свои руки. Накануне появления желтухи она разлила немалую часть растворителя и убирала все это опять же без защиты. Можно предполагать токсическое повреждение печени? Конечно. Но, оценивая данные обследований, мы видим, что основной удар пришелся на эритроциты, а печень практически не пострадала.
• Подпеченочная желтуха, или внепеченочный холестаз, развивается при нарушении оттока желчи по крупным внутри– и внепеченочным протокам. Классический пример – желчная колика вследствие закупорки протока конкрементом при ЖКБ. Такую желтуху также могут вызвать опухолевые процессы (холангиокарцинома, рак поджелудочной железы), острый панкреатит или закупорка протока гельминтом, например аскаридой.
• Печеночная желтуха. Билирубин повысился по одной из двух причин: гибель гепатоцитов, ответственных за билирубин (гепатиты и печеночная недостаточность и другие состояния, о которых мы поговорим далее) или генетический дефект, ведущий к выведению билирубина (при этом исходно клетки печени не повреждаются).
Наследственные гипербилирубинемии варьируются от доброкачественных до летальных, и все они вызваны дефектом транспорта билирубина или его конъюгации в печени.
Снижение клиренса (выведения) билирубина может быть вызвано:
1) нарушением поглощения билирубина гепатоцитами, приводящим к неконъюгированной гипербилирубинемии;
2) дефектно-конъюгированным обратным захватом билирубина, например при синдроме Ротора (СР) (также известном как болезнь печеночного поглощения и накопления);
3) дефектной конъюгацией билирубина, как при синдроме Жильбера (СЖ), синдроме Криглера – Найяра (СКН), неонатальной транзиторной семейной гипербилирубинемии и желтухе грудного молока;
4) дефектной канальцевой секрецией билирубина, например при синдроме Дубина – Джонсона (СДД).
Рассмотрим подробнее наиболее распространенную наследственную негемолитическую желтуху.
Почему синдром Жильбера – это не болезнь?
Впервые описанный на рубеже XX века, этот синдром характеризуется легким (обычно не более 70 мкмоль/л) повышением преимущественно непрямого билирубина без выраженного гемолиза. Чаще выявляется у молодых людей с нормальными результатами других печеночных тестов, включая уровень желчных кислот в сыворотке. Пациенты иногда описывают дискомфорт в правой верхней части живота, или диспепсию, но связь с гипербилирубинемией неясна. За исключением явно выраженной желтухи, клинические данные, как и гистологическое исследование печени, у таких людей в норме.
Голод, низкожировое питание, интеркурентные заболевания, менструации и обезвоживание провоцируют повышение билирубина в сыворотке, однако в связи с доброкачественностью этого состояния лечение, как правило, не требуется. Уровень билирубина обычно возвращается к норме в течение 12–24 часов при нормальном питании. Распространенность СЖ среди населения составляет примерно 8 %.
На сегодняшний день описано более 130 мутаций, ассоциированных с синдромом Жильбера, наиболее частая – появление дополнительной динуклеотидной последователь-ности ТА к промотору ТАТА-бокса, конъюгирующего фер-мент УГТ1A1.