Обмен билирубина, или Почему кал коричневый, а моча желтая?
Билирубин – желчный пигмент, который образуется при распаде гемоглобина в клетках селезенки, костного мозга и печени. Свободный (непрямой) билирубин токсичен и нерастворим в воде, поэтому не может быть выведен из организма через почки и поступает в печень с белком-переносчиком для «обезвреживания». В клетках печени билирубин освобождается от альбумина и при помощи фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы (УДФ-ГТ) соединяется с глюкуроновой кислотой и становится связанным (прямым) – нетоксичным и водорастворимым, удобным для выведения из организма.
Если фермент УДФ-ГТ имеет генетический дефект, то нарушается процесс перехода свободного билирубина в связанный. Концентрация свободного билирубина в крови повышается, и у человека развивается синдром Жильбера.
Образовавшийся в печени связанный билирубин выводится в составе желчи через желчные протоки и попадает в кишечник, превращаясь под действием микрофлоры в стеркобилин и окрашивая кал в коричневый цвет. Небольшое количество уробилиногена всасывается из кишечника в кровь и фильтруется почками в мочу, окрашивая ее в желтый цвет.
Если отток желчи затруднен (например, при образовании камня в общем желчном протоке), билирубин не может попасть в кишечник и окрасить кал. Избыток билирубина из печени начинает выделяться в кровь, поэтому кожа человека приобретает желтый оттенок, а каловые массы, наоборот, становятся светлого цвета (цвета глины).
Если соотношение нерастворимого билирубина и альбумина крови 1:1, то весь непрямой билирубин оказывается связанным, но если непрямого билирубина в крови больше, чем может связаться с белками, то он способен попадать в головной мозг. Это представляет опасность в период новорожденности и может приводить к ядерной желтухе.
Почему билирубин называется прямым и непрямым?
На самом деле прямого и непрямого билирубина не существует: есть прямая и непрямая реакции Ван ден Берга – метод его определения, созданный в 1916 году, до сих пор применяется в некоторых лабораториях. В результате происходит подмена понятий: непрямой – свободный, прямой – связанный билирубин.
Количество общего билирубина – это сумма прямого и непрямого билирубина. В норме уровень общего билирубина в биохимическом анализе крови составляет 3,1–17,2 мкмоль/л, непрямого – 6,1–16,3 мкмоль/л, прямого – 0,9–4,3 мкмоль/л.
Что такое желтуха?
Желтуха – это окрашивание кожи и слизистых в желтый оттенок, связанное с повышением уровня билирубина в крови и накоплением его и желчных пигментов в коже и слизистых оболочках. Легкое желтушное окрашивание кожи появляется при уровне билирубина в крови 35 мкмоль/л, выраженная желтуха возникает при повышении более 120 мкмоль/л. В первую очередь окрашиваются склеры (белки глаз), нёбо, кожа лица и живота. Желтуха лучше заметна при ярком дневном свете, при искусственном освещении ее можно не заметить.
Существует распространенное мнение, что желтуха – это гепатит. На самом деле вирусный гепатит – только одна из многих причин, которые могут ее вызвать. Далеко не всегда желтушное окрашивание кожи связано с патологией печени, например, оно может развиваться в результате массивной кровопотери, и хотя нагрузка на печень значительно повышается в этом случае, тем не менее ее клетки не будут повреждаться.
У человека может развиваться 3 варианта желтухи, и от правильного определения ее вида зависят не только методы дальнейшего лечения и диагностики, но иногда и жизнь пациента.
Надпеченочная (гемолитическая) желтуха – от слова «гемолиз», обозначающего разрушение эритроцитов крови с выделением гемоглобина в окружающую среду.
Этот вид желтухи не связан с поражением печени. Он развивается при попадании в кровь избыточного количества несвязанного билирубина из гемоглобина вследствие массивного разрушения красных кровяных телец, переносящих кислород, – эритроцитов. Это возможно при обширных кровоизлияниях (гематомах), инфаркте миокарда, переливании старой донорской крови. При нарушении образования эритроцитов, например при тяжелом дефиците железа или В12-дефицитной анемии, также происходит избыточное выделение билирубина. При синдроме Жильбера тоже развивается гемолитическая желтуха, но механизм ее другой: из-за генетического дефекта нарушается связывание билирубина с глюкуроновой кислотой в печени и свободный билирубин остается в крови.
Клетки печени перегружены работой, но все равно не в состоянии захватить и вывести из организма весь поступающий свободный билирубин, поэтому он направляется в ткани, и кожа приобретает желтый оттенок. Кал становится насыщенного темно-коричневого цвета (гиперхоличный кал), моча – желтой.