Третий философский сдвиг связан с нашим отношением к риску. В "Медицине 3.0" наша отправная точка - честная оценка и принятие риска, включая риск ничего не делать.
Существует множество примеров того, как "Медицина 2.0" ошибается с рисками, но один из самых вопиющих связан с заместительной гормональной терапией (ЗГТ) для женщин в постменопаузе, которая долгое время была стандартной практикой, пока в 2002 году не были опубликованы результаты исследования Women's Health Initiative Study (WHI). В этом крупном клиническом исследовании, в котором приняли участие тысячи пожилых женщин, сравнивалось множество показателей здоровья у женщин, принимавших HRT, и у тех, кто ее не принимал. В исследовании сообщалось о 24-процентном относительном увеличении риска развития рака молочной железы у группы женщин, принимавших HRT, и заголовки газет по всему миру осудили HRT как опасную, вызывающую рак терапию. Внезапно, на основании этого единственного исследования, заместительная гормональная терапия стала практически табу.
Это 24-процентное увеличение риска звучало действительно пугающе. Но никого, похоже, не волновало, что абсолютное увеличение риска развития рака груди у женщин, участвовавших в исследовании, было мизерным. Примерно у пяти из каждой тысячи женщин в группе HRT развился рак груди, в то время как в контрольной группе, не получавшей гормонов, - у четырех из тысячи. Абсолютное увеличение риска составило всего 0,1 процентного пункта. Потенциально HRT была связана с одним дополнительным случаем рака молочной железы у каждой тысячи пациенток. Однако это крошечное увеличение абсолютного риска было сочтено перевешивающим любые преимущества, что означает, что женщины в менопаузе будут потенциально подвержены приливам жара и ночной потливости, а также потере плотности костей и мышечной массы и другим неприятным симптомам менопаузы - не говоря уже о потенциально повышенном риске болезни Альцгеймера, как мы увидим в главе 9.
Медицина 2.0 скорее полностью отбросит эту терапию на основании одного клинического исследования, чем попытается понять и учесть все нюансы. Медицина 3.0 примет во внимание это исследование, признавая при этом его неизбежные ограничения и встроенные предубеждения. Главный вопрос, который задает "Медицина 3.0" , заключается в том, может ли это вмешательство, заместительная гормональная терапия, с ее относительно небольшим увеличением среднего риска в большой группе женщин старше 65 лет, быть полезным для нашей пациентки, с ее уникальным набором симптомов и факторов риска. Чем она похожа или отличается от участниц исследования? Одно огромное отличие: ни у одной из женщин, отобранных для исследования, не было симптомов, а у большинства из них менопауза закончилась много лет назад. Так насколько применимы результаты этого исследования к женщинам, которые находятся в менопаузе или только вступают в нее (и, предположительно, моложе)? Наконец, существует ли какое-то другое возможное объяснение небольшого наблюдаемого повышения риска при использовании этого конкретного протокола HRT?
Я хочу сказать, что на уровне отдельного пациента мы должны быть готовы задавать более глубокие вопросы о соотношении риска и вознаграждения, а также стоимости этой терапии и почти всех других, которые мы можем делать.
Четвертый и, возможно, самый значительный сдвиг заключается в том, что если "Медицина 2.0" фокусируется в основном на продолжительности жизни и почти полностью направлена на предотвращение смерти, то "Медицина 3.0" уделяет гораздо больше внимания поддержанию здоровья (healthspan), то есть качеству жизни.
Когда я учился в медицинском колледже, понятие Healthspan практически не существовало. Мои профессора практически ничего не говорили о том, как помочь нашим пациентам сохранить свои физические и когнитивные способности по мере старения. Слово "физические упражнения" почти никогда не произносилось. Сон полностью игнорировался как на занятиях, так и в ординатуре, поскольку мы регулярно работали по двадцать четыре часа в сутки. Инструктаж по питанию также был минимальным или вообще отсутствовал.
Сегодня "Медицина 2.0", по крайней мере, признает важность здорового образа жизни, но стандартное определение - период жизни без болезней и инвалидности - на мой взгляд, совершенно недостаточно. Мы хотим от жизни большего, чем просто отсутствие болезней или инвалидности. Мы хотим быть процветающими во всех отношениях на протяжении всей второй половины жизни.