Настоящая прелесть CGM в том, что она позволяет мне титровать диету пациента, оставаясь при этом гибким. Нам больше не нужно пытаться достичь какой-то произвольной цели по потреблению углеводов или жиров и надеяться на лучшее. Вместо этого мы можем в режиме реального времени наблюдать за тем, как организм пациента справляется с потребляемой пищей. Не слишком ли высок средний уровень глюкозы в крови? Не "подскакивает" ли она выше 160 мг/дл чаще, чем хотелось бы? Или, возможно, они могли бы употреблять немного больше углеводов в своем рационе? Не всем нужно ограничивать углеводы; некоторые люди могут выдержать больше, чем другие, а некоторым трудно придерживаться строгого ограничения углеводов. В целом, я предпочитаю поддерживать средний уровень глюкозы на уровне 100 мг/дл или ниже, со стандартным отклонением менее 15 мг/дл. Это агрессивные цели: 100 мг/дл соответствует уровню HbA1c 5,1 %, что довольно низко. Но я считаю, что вознаграждение в виде снижения риска смертности и заболеваний вполне оправдано, учитывая многочисленные данные, полученные как недиабетиками, так и диабетиками.
Все это требует экспериментов и итераций; ограничения в питании должны быть адаптивными, меняться в зависимости от образа жизни пациента, его возраста, привычек к физическим нагрузкам и так далее. Всегда интересно наблюдать, какие конкретные продукты вызывают повышенные показатели CGM у одних пациентов, но не у других. В период SAD показатели CGM у большинства людей зашкаливают, поскольку все сахара и обработанные углеводы сразу попадают в кровь, провоцируя сильный инсулиновый ответ, чего мы не хотим. Но, казалось бы, "здоровая" еда, например, некоторые виды вегетарианских тако, также может вызвать резкий скачок уровня глюкозы у одних людей, но не у других. Это также зависит от того, когда были съедены эти углеводы. Если вы съедите 150 граммов углеводов в виде порции риса с фасолью за один присест, это будет иметь другой эффект, чем если бы вы съели такое же количество риса с фасолью в течение дня (и, конечно же, значительно отличается от употребления 150 граммов углеводов в виде Frosted MiniWheats). Кроме того, утром все люди более чувствительны к инсулину, чем вечером, поэтому имеет смысл увеличить потребление углеводов в начале дня.
CGM очень быстро научит вас тому, что ваша толерантность к углеводам сильно зависит от других факторов, особенно от уровня вашей активности и сна. Спортсмен, тренирующийся на выносливость, тот, кто долго едет, плывет или бежит, может съедать гораздо больше граммов углеводов в день, потому что он расходует эти углеводы при каждой тренировке, а также значительно увеличивает свою способность утилизировать глюкозу через мышцы и их более эффективные митохондрии. Кроме того, нарушение или сокращение сна со временем значительно ухудшает гомеостаз глюкозы. Из многолетнего опыта работы с моим собственным CGM и CGM моих пациентов я все еще поражаюсь тому, насколько сильно даже одна ночь ужасного сна нарушает нашу способность утилизировать глюкозу на следующий день.
Еще одна удивительная вещь, которую я узнал благодаря CGM, - это то, что происходит с уровнем глюкозы пациента в течение ночи. Если пациентка ложится спать с уровнем глюкозы, скажем, 80 мг/дл, но затем большую часть ночи уровень глюкозы поднимается до 110, это говорит мне о том, что она, скорее всего, испытывает психологический стресс. Стресс вызывает повышение уровня кортизола, который, в свою очередь, стимулирует печень выбрасывать в кровь больше глюкозы. Это говорит мне о том, что нам нужно решить проблему уровня стресса и, возможно, качества сна.
Это не обязательно должно быть упражнением в лишениях: один мой пациент с радостью признался, что его CGM, который он с неохотой согласился носить, дал ему "суперспособность" обманывать. Употребляя определенные "запрещенные" типы углеводов только в определенное время, либо смешивая их с другими продуктами, либо после физических нагрузок, он придумал, как достичь своих средних показателей глюкозы и при этом наслаждаться всеми продуктами, которые он любил. Он играл со своим CGM, но при этом невольно открыл еще одно правило питания, которое заключается в том, что время имеет значение: если вы съедите большую печеную картофелину перед тренировкой, она оставит гораздо меньше следов на вашем дневном профиле глюкозы, чем если бы вы съели ее прямо перед сном.
Важно помнить об ограничениях CGM - прежде всего о том, что он измеряет одну переменную. Эта переменная, конечно, очень важна, но она не единственная. Таким образом, данные CGM сами по себе не помогут вам найти идеальную диету. Если вы едите бекон на завтрак, обед и ужин, это может дать вам отличные показатели CGM, хотя это явно не оптимальная диета. Точно так же весы в ванной подскажут, что курение полезно для вас, потому что вы похудели. Именно поэтому я внимательно слежу за другими биомаркерами своих пациентов, чтобы убедиться, что их выбор, обусловленный CGM, не повышает риск развития чего-то другого, например сердечно-сосудистых заболеваний. Мы также отслеживаем другие переменные, имеющие отношение к диете, начиная с веса (очевидно) и заканчивая составом тела, соотношением сухой и жировой массы, и тем, как они меняются. Мы также можем посмотреть на биомаркеры, такие как липиды, мочевая кислота, инсулин и печеночные ферменты. Все эти показатели, взятые вместе, дают нам возможность лучше оценить свой прогресс, чем каждый из них в отдельности.