Многие врачи, да и многие из вас, читающих эту статью, могут быть шокированы, увидев столь низкий целевой уровень ЛПНП: 10-20 мг/дл? В большинстве руководств снижение уровня ЛПНП до 70 мг/дл считается "агрессивным", даже для вторичной профилактики у пациентов с высоким риском , например, у тех, кто уже перенес инфаркт. Естественно задаться вопросом, безопасны ли такие экстремально низкие уровни ЛПНП-С и апоВ, учитывая повсеместное распространение и важность холестерина в организме человека. Но подумайте вот о чем: у младенцев, которым, предположительно, требуется больше всего холестерина, чтобы удовлетворить огромные потребности их быстро растущей центральной нервной системы, уровень циркулирующего холестерина столь же низок, и при этом не наблюдается никаких нарушений в развитии. Почему? Потому что общее количество холестерина, содержащееся во всех наших липопротеинах - не только ЛПНП, но и ЛПВП и ЛПОНП - составляет всего 10-15 процентов от общего количества холестерина в организме. Так что беспокойство необоснованно, о чем свидетельствуют многочисленные исследования , не выявившие никаких негативных последствий крайне низких концентраций ЛПНП.
Именно с этого я начинаю работу с любым пациентом, независимо от того, похож ли он на Анахада (с одним выраженным фактором риска) или на меня (множество мелких факторов риска). В первую очередь мы должны уменьшить количество частиц апоВ, в первую очередь ЛПНП, а также ЛПВП, которые могут быть опасны сами по себе. И сделать это нужно кардинально, а не понемногу или постепенно. Мы хотим, чтобы его уровень был как можно ниже, и как можно скорее. Мы также должны обратить внимание на другие маркеры риска, в частности на те, которые связаны с метаболическим здоровьем, такие как инсулин, висцеральный жир и гомоцистеин - аминокислота, которая в высоких концентрациях тесно связана с повышенным риском инфаркта, инсульта и деменции.
Вы заметите, что я не уделяю особого внимания HDL-C, потому что, хотя очень низкий уровень HDL-C и связан с повышенным риском, он не является причинно-следственным. Именно поэтому препараты, направленные на повышение уровня ЛПВП, в целом не смогли снизить риск и количество событий в клинических испытаниях. О причинах этого говорят два элегантных менделевских рандомизационных исследования, в которых изучались обе стороны вопроса о HDL-C: Повышает ли низкий уровень HDL-C риск инфаркта миокарда? Нет. Снижает ли повышение уровня HDL-C риск развития инфаркта миокарда? Нет.
Почему? Вероятно, потому, что какие бы преимущества ни давали ЛПВП в борьбе за господство в артериях, они (опять же), по-видимому, обусловлены их функцией, которая, как кажется, не связана с содержанием холестерина. Но мы не можем проверить функциональность ЛПВП, и до тех пор, пока мы не будем лучше понимать, как на самом деле работает ЛПВП, он, вероятно, будет оставаться труднодостижимой целью терапии.
-
Липопротеины - не единственный значительный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний; как уже отмечалось, курение и высокое кровяное давление напрямую повреждают эндотелий. Таким образом, отказ от курения и контроль артериального давления являются обязательными первыми шагами в снижении сердечно-сосудистого риска.
Мы еще поговорим о питании более подробно, но первым шагом в борьбе с сердечно-сосудистым риском для меня было изменение собственного рациона, чтобы снизить уровень триглицеридов (при высоком уровне, как у меня, они способствуют образованию апоВ), но, что более важно, управлять уровнем инсулина. Мне нужно было навести порядок в своем метаболическом организме. Должен отметить, что мое собственное решение на тот момент - кетогенная диета - может подойти не всем, и я продолжаю придерживаться этой диеты. По моему клиническому опыту, примерно у трети или половины людей, потребляющих большое количество насыщенных жиров (что иногда сопутствует кетогенной диете), наблюдается резкое увеличение количества частиц апоВ, чего мы явно не хотим. Мононенасыщенные жиры, которые в большом количестве содержатся в оливковом масле extra virgin, орехах макадамия и авокадо (среди прочих продуктов), не оказывают такого эффекта, поэтому я склоняю своих пациентов к тому, чтобы они потребляли больше таких жиров, примерно до 60 процентов от общего количества потребляемых жиров. Смысл не в том, чтобы ограничить потребление жиров в целом, а в том, чтобы перейти на жиры, которые способствуют улучшению липидного профиля.