Но для многих пациентов, если не для большинства, снижение уровня апоВ до физиологического уровня, к которому мы стремимся, - физиологического уровня, который наблюдается у детей, - не может быть достигнуто только с помощью диеты, поэтому нам необходимо использовать пищевые вмешательства в тандеме с лекарствами. Здесь нам повезло, поскольку в нашем арсенале больше профилактических средств, чем при раке или нейродегенеративных заболеваниях. Статины - - являются наиболее часто назначаемым классом препаратов для контроля уровня липидов, но есть и несколько других вариантов, которые могут подойти конкретному человеку, и часто нам приходится комбинировать классы препаратов, так что нередко пациент принимает два липидоснижающих препарата, которые действуют по разным механизмам. Обычно эти препараты рассматриваются как "холестериноснижающие", но я думаю, что нам лучше думать о них с точки зрения увеличения клиренса апоВ, повышения способности организма выводить апоВ из циркуляции. Это действительно наша цель. В основном это происходит за счет усиления активности рецепторов ЛПНП (LDLR) в печени, которые поглощают холестерин из кровотока.
Разные препараты достигают этого эффекта разными путями. Как правило, статины являются первой линией обороны (или атаки), они подавляют синтез холестерина, побуждая печень увеличить экспрессию LDLR, выводя больше ЛПНП из циркуляции. У них могут быть и другие преимущества, включая очевидный противовоспалительный эффект, поэтому, хотя я не считаю, что статины следует растворять в питьевой воде, как предлагают некоторые, я думаю, что они являются очень полезными препаратами для снижения концентрации апоВ или ЛПНП у многих пациентов. Не все могут принимать статины с комфортом; примерно у 5 процентов пациентов возникают побочные эффекты , вызывающие серьезные осложнения, в первую очередь мышечные боли, связанные со статинами. Кроме того, у меньшей, но ненулевой части пациентов, принимающих статины, нарушается гомеостаз глюкозы, что может объяснить, почему статины ассоциируются с небольшим увеличением риска развития диабета 2 типа. У другой части пациентов наблюдается бессимптомное повышение уровня печеночных ферментов, что еще чаще встречается у пациентов, принимающих также препарат эзетимиб. Все эти побочные эффекты полностью и быстро обратимы при прекращении приема препарата. Но для тех, кто может их переносить (то есть для большинства людей), я отменяю их рано и часто.
-
Это подводит нас к последнему и, возможно, самому главному "слепому пятну" Медицины 2.0: времени.
Процесс, который я описал в этой главе, разворачивается очень медленно - не в течение двух-трех или даже пяти лет, а на протяжении многих десятилетий. Тот факт, что у более молодых людей обнаруживаются поражения и бляшки, не сопровождающиеся многочисленными событиями, говорит нам о том, что существует значительный период времени, когда болезнь не причиняет вреда. Смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, конечно, не является неизбежной: столетние люди откладывают ее на десятилетия, а многие и вовсе избегают ее, их артерии остаются такими же чистыми, как у людей на поколение моложе. Каким-то образом им удается замедлить этот процесс.
Почти все взрослые люди в той или иной степени страдают от повреждений сосудов, независимо от того, насколько молодыми и жизнеспособными они кажутся или насколько чистыми выглядят их артерии на снимках. Повреждения есть всегда, особенно в зонах сдвигового напряжения и повышенного локального кровяного давления, таких как изгибы и разрывы сосудов. Атеросклероз в той или иной форме сопровождает нас на протяжении всей жизни. Однако большинство врачей считают "чрезмерным лечением" вмешательство, если расчетный десятилетний риск серьезного неблагоприятного сердечного события (например, инфаркта или инсульта) у пациента составляет менее 5 процентов, аргументируя это тем, что польза не превышает риск или что лечение стоит слишком дорого. На мой взгляд, это свидетельствует о более широком невежестве в отношении неумолимого, долгосрочного развития сердечных заболеваний. Десять лет - слишком короткий временной горизонт. Если мы хотим снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, нам нужно начинать думать о профилактике у людей в возрасте сорока и даже тридцати лет.
По-другому можно сказать, что человек может считаться "малорисковым" в определенный момент, но на каком временном горизонте? Стандартом является десять лет. Но что, если наш временной горизонт - это "вся оставшаяся жизнь"?
Тогда никто не подвергается низкому риску.