Когда в 2009 году, в возрасте тридцати шести лет, я впервые прошел сканирование на наличие кальция, мой десятилетний риск был неисчислимо мал - в буквальном смысле слова. Доминирующие математические модели для оценки риска имеют нижний предел возраста сорок или сорок пять лет. Мои параметры даже не могли быть введены в эти модели. Поэтому неудивительно, что никто не был встревожен моими результатами. Несмотря на 6 баллов по шкале кальция, мой десятилетний риск сердечного приступа был намного меньше 5 процентов.
В 2016 году, через семь лет после первого сканирования на кальций, я сделал КТ-ангиограмму (более качественную, с высоким разрешением), которая показала то же небольшое пятнышко кальция, но без признаков дополнительных мягких бляшек в других местах. В 2022 году я снова отправился на повторную КТ-ангиограмму, и результат был тот же. На этот раз также не было никаких признаков мягких бляшек, и только крошечное пятнышко кальция осталось с 2009 года. Таким образом, по крайней мере при разрешении самого четкого из имеющихся в продаже компьютерных томографов, нет никаких оснований полагать, что мой атеросклероз прогрессировал в течение тринадцати лет.
Я не знаю, означает ли это, что я свободен от риска, - честно говоря, я в этом сомневаюсь, - но я больше не боюсь умереть от сердечно-сосудистых заболеваний так, как когда-то. Моя длительная комплексная программа профилактики, похоже, принесла свои плоды. Сейчас, в пятьдесят лет, я чувствую себя гораздо лучше, чем в тридцать шесть, и мой риск гораздо ниже по любым критериям, кроме возраста. Одна из главных причин этого заключается в том, что я начал рано, задолго до того, как "Медицина 2.0" предложила бы какое-либо вмешательство.
Однако большинство врачей и экспертов в области кардиологии по-прежнему настаивают на том, что тридцатилетние - слишком юный возраст, чтобы начать уделять внимание первичной профилактике сердечных заболеваний. Эта точка зрения напрямую опровергается в статье 2018 года в журнале JAMA Cardiology, написанной Алланом Снидерманом в соавторстве, в которой сравниваются десятилетний и тридцатилетний горизонты риска с точки зрения профилактики. Анализ, проведенный Снидерманом и его коллегами, показал, что если рассматривать тридцатилетний временной интервал, а не стандартные десять лет, и принимать агрессивные меры предосторожности раньше - например, раньше начинать лечение статинами у определенных пациентов, - то это может предотвратить сотни тысяч новых сердечных событий и, следовательно, спасти множество жизней.
Для сравнения: большинство исследований статинов, используемых для первичной профилактики (то есть предотвращения первого кардиологического события), длятся около пяти лет и обычно показывают, что "число, необходимое для лечения" (или NNT, количество пациентов, которые должны принимать препарат, чтобы он спас одну жизнь), составляет от 33 до 130, в зависимости от исходного профиля риска пациентов. (Удивительно, но самые продолжительные испытания статинов на сегодняшний день длились всего семь лет). Но если рассматривать потенциал снижения риска в течение тридцати лет, как это было сделано в исследовании Снидермана, то NNT снижается до менее чем 7: на каждые семь человек, принимающих статины на этой ранней стадии, мы потенциально можем спасти одну жизнь. Причина этого - простая математика: риск пропорционален воздействию апоВ с течением времени. Чем раньше мы снизим уровень апоВ и тем самым уменьшим риск, тем больше пользы будет со временем - и тем больше будет общее снижение риска.
В этом заключается фундаментальное различие между "Медициной 2.0" и "Медициной 3.0", когда речь идет о сердечно-сосудистых заболеваниях. Первая рассматривает профилактику в основном как вопрос управления относительно краткосрочным риском. Медицина 3.0 смотрит на проблему гораздо шире и, что еще важнее, стремится выявить и устранить основного возбудителя болезни - апоВ. Это полностью меняет наш подход к лечению. Например, сорокапятилетний человек с повышенным уровнем апоВ имеет более низкий десятилетний риск, чем семидесятипятилетний с низким уровнем апоВ. Медицина 2.0 говорит, что нужно лечить семидесятипятилетнего (из-за его возраста), но не сорокапятилетнего. Медицина 3.0 советует не обращать внимания на десятилетний риск и вместо этого лечить причинный агент в обоих случаях - максимально снизить уровень апоВ у сорокапятилетнего.
Как только вы понимаете, что частицы апоВ - ЛПНП, ЛПВП, Лп(а) - причинно связаны с ASCVD, игра полностью меняется. Единственный способ остановить болезнь - устранить ее причину, и лучшее время для этого - сейчас.
Вы все еще не можете разобраться с этой идеей? Рассмотрим следующий пример. Мы знаем, что курение причинно связано с раком легких. Должны ли мы советовать кому-то бросить курить только после того, как десятилетний риск развития рака легких достигнет определенного порога? То есть считаем ли мы нормальным, чтобы люди продолжали курить до шестидесяти пяти лет, а потом бросали? Или же мы должны сделать все возможное, чтобы помочь молодым людям, которые, возможно, только что приобрели эту привычку, бросить курить совсем?