Какие же они, эти «красные флаги»? Для того чтобы не забыть все их симптомы, есть мнемоническое правило – SNOOP, которое образуется по первым буквам следующих английских слов:
1. Systemic (системные симптомы). Когда головная боль сопровождается лихорадкой или сыпью. В этом случае мы должны быть насторожены в отношении всевозможных инфекционных заболеваний, которые могут сопровождаться интенсивной головной болью, и в первую очередь это очень характерно для менингита.
2. Neurological (неврологические симптомы). Когда невролог на приеме осматривает пациента с помощью молоточка и других инструментов и видит какие-то особенности, то и этот факт может являться «красным флагом».
3. Onset after 50 (начало после 50 лет). Очень редко случается, что первичные головные боли возникают впервые в жизни после 50 лет. С бо́льшей вероятностью это будет начало вторичной головной боли
4. Onset sudden (внезапные, громоподобные головные боли). Очень серьезный симптом, который может говорить о сосудистой катастрофе внутри черепа, например о кровоизлиянии.
5. Pattern (изменение паттерна, то есть характера головной боли). Например, если пациента головная боль беспокоила в течение 20 или 30 лет, но вдруг стала совершенно другой по характеру – не по частоте, а именно «другой». Всегда была сжимающей по типу обруча или каски, а потом стала проявляться ровно за правым глазом и сопровождаться слезотечением.
Помимо этих пяти наиболее часто использующихся симптомов есть и другие, которые расширяют это мнемоническое правило до SNNOOP10 (подробнее об этом в 6-й главе).
Таким образом, мы имеем определенный арсенал симптомов, которые позволяют нам не пропустить пациентов с действительно серьезными, порой угрожающими жизни состояниями.
Если врач заподозрит вторичную головную боль, то только в этом случае он назначит необходимые обследования, которые позволят уточнить причину боли. (О самых частых вторичных головных болях мы поговорим в соответствующей главе.)
«Красные флаги» искали, но не нашли…
Итак, врач знает про классификацию головной боли, про то, что вторичные головные боли встречаются редко, но именно их он хочет исключить в первую очередь. Доктор проверил наличие «красных флагов» вторичных головных болей у пациентки и ничего не обнаружил.
Это самая частая ситуация на приеме. Вторичные головные боли, о которых говорят «красные флаги», как мы уже отметили, встречаются достаточно редко – только в 10 процентах случаев. Чаще всего они являются первичными, то есть не связанными с другими заболеваниями. Поэтому в этом сценарии – с отсутствием «красных флагов» – врач понимает, что у пациентки первичная головная боль. Но какая именно? Как доктор ставит диагноз?
Напомню, что причина первичных головных болей кроется в нарушении работы головного мозга. С одной стороны, хорошо – эти заболевания не смертельные, не уменьшают продолжительность жизни. С другой стороны, этот факт не дает врачам возможности определиться с типом первичной головной боли (то есть поставить диагноз) на основании анализов крови, УЗИ сосудов или МРТ головного мозга. Ну, не научились мы еще в рутинной врачебной практике обнаруживать те изменения в работе мозга, которые происходят при мигрени и других первичных болях.
Поэтому диагноз мигрени и ее «родственников», как в XIX веке, строится только на основании опроса пациента. Это стандартная мировая практика.
Известно не так много видов первичных головных болей (некоторые из них мы рассмотрим в главе «Редкие формы первичных головных болей»), но самыми частыми из них являются всего два: мигрень (различные ее варианты) и головная боль напряжения. Все остальные встречаются очень редко. Именно поэтому, если врач пришел к выводу, что у человека нет вторичных головных болей (то есть не нашел «красных флагов»), значит, он с большой вероятностью может предположить либо мигрень, либо головную боль напряжения. Как говорится в известной поговорке: если слышишь топот копыт за окном, то это, скорее всего, скачет лошадь, а не зебра. (По крайней мере, в наших широтах.)
Итак, врач подозревает мигрень или головную боль напряжения. Какие же особенности головной боли позволяют поставить эти диагнозы?