Если 3M представляет хорошую систему для инноваций, а Toyota - систему для обеспечения качества в предсказуемом контексте, то как нам разработать систему для предотвращения как базовых, так и сложных сбоев в переменчивом контексте ? Хорошим местом для поиска ответов является современная больница третичного уровня, которая олицетворяет собой переменный контекст.
Система для обеспечения безопасности
Крупные современные больницы включают в себя практически неисчислимое количество взаимосвязанных процессов, которые ежедневно пересекаются с множеством медицинских работников и пациентов. Эта сложность и изменчивость создают потенциал для головокружительного множества сложных сбоев. Когда десятилетнему Мэтью по ошибке ввели потенциально смертельную дозу морфина, по меньшей мере семь причин, включая транспортировку на этаж, где работали медсестры с меньшим опытом послеоперационного ухода, и трудночитаемую этикетку с лекарством, способствовали возникновению сложного сбоя, который вы видели в главе 4. К счастью, передозировка была вовремя отменена, что позволило избежать худшего исхода. Однако риск, присущий этому случаю, заставляет полагаться на удачу или героизм. Вместо этого следует разработать систему безопасности - или, говоря иначе, систему обучения. Основное внимание в процессе обучения уделяется тому, чтобы избежать неудач и продолжать совершенствовать уход за пациентами. Медсестры, которых мы с Анитой изучали, не все работали в такой системе.
Чуть более двух десятилетий назад пионеры в области безопасности пациентов начали пытаться понять, как будет выглядеть такая система. Я изучал работу одного из таких пионеров: Джулианны "Джули" Морат, страстной сторонницы безопасности пациентов, которая возглавила инициативу по созданию системы обучения. Когда я впервые встретил Морат в январе 2001 года, она была главным операционным директором (COO) в Детской больнице и клиниках в Миннеаполисе, штат Миннесота. Спокойная, теплая и красноречивая, она неустанно работала над тем, чтобы просветить и привлечь всех сотрудников больницы к участию в проекте , направленном на достижение "100-процентной безопасности пациентов". С тех пор Морат стала известным национальным лидером в движении за безопасность пациентов, среди многочисленных достижений которого - авторство влиятельного доклада "Не навреди", помощь в создании Института Люсиана Липа Национального фонда безопасности пациентов при Институте совершенствования здравоохранения и завершение срока полномочий в качестве избранного члена Совета комиссаров Объединенной комиссии.
Придя в Детскую больницу в 1999 году, Морат вскоре обнаружила, что унаследовала больничную культуру, в которой врачебные ошибки рассматривались в соответствии со "старой моделью медицины ABC: "обвинять, винить, критиковать". Чтобы изменить эту культуру и поведение, которое она порождала, она внедрила в работу больницы несколько новых элементов, каждый из которых может показаться простым и неадекватным сам по себе, но которые объединяются в удивительно эффективную систему обучения. Например, она провела форумы, на которых представила результаты исследований о распространенности врачебных ошибок в современных больницах - на тот момент, по оценкам , ежегодно в американских больницах происходит девяносто восемь тысяч смертей, которые можно было предотвратить.
Используйте системное мышление, чтобы изменить отношение к ошибкам
Одним из пунктов, который Морат озвучивала на занятиях, призванных изменить отношение людей к ошибкам, был следующий: здравоохранение по своей природе "сложная система, склонная к ошибкам". Таким образом, она учила людей тому, что, нравится им это или нет, они работают в системе, где все может пойти не так. Единственный вопрос: Будут ли они говорить об этих сбоях в работе достаточно быстро, чтобы помочь исправить их до того, как пострадают пациенты? Морат помогал людям понять, что некоторые системы опасны по своей сути, - это отголоски Чарльза Перроу. Главное следствие этого тезиса? Не надо считать, что кто-то виноват. Если люди воспринимают несчастные случаи в медицине как свидетельство того, что кто-то облажался, им будет трудно высказаться, опасаясь, что их обвинят или пристыдят. Системный взгляд" на несчастные случаи, который Морат внедрял в больнице, более точно отражает реальность. Большинство несчастных случаев, - часто объяснял Морат, держа в руках губку со швейцарским сыром, - происходит в результате ряда мелких сбоев в технологическом процессе, а не из-за ошибки одного человека.