Неудивительно, что поначалу преданные своему делу медицинские работники Детской больницы отнекивались. Они просто не верили, что в их больнице есть проблемы с безопасностью. Возможно, многие из них в частном порядке пережили инцидент, связанный с безопасностью, но чувствовали себя одинокими в своем стыде. Никто раньше не говорил об этих неудачах открыто.
Полагайтесь на расследование
Перед Морат встала сложная задача: как помочь людям увидеть и принять неудачи своей больницы? Вместо того чтобы удвоить свою логику - "Вы работаете в сложной системе, склонной к ошибкам, разве вы не видите? Все будет идти не так!" - она предложила врачам поразмышлять о своем опыте работы с пациентами на той неделе, а затем спросила: "Все ли было так безопасно, как вам хотелось бы?". Ее вопрос с пожеланиями открыл шлюзы. Большинство людей побывали в ситуации, которую Морат назвала "ситуацией в здравоохранении , когда что-то не заладилось", и, поразмыслив над многими замеченными ими проблемами, они захотели поговорить о том, что произошло и как можно улучшить ситуацию.
Для руководства инициативой Морат создала Руководящий комитет по безопасности пациентов (PSSC) на сайте . Ключевой элемент созданной ею системы - PSSC - представлял собой межфункциональную, многоуровневую команду, чтобы обеспечить учет мнений сотрудников из всех подразделений больницы. Еще одним новым элементом стала политика, призванная облегчить людям возможность рассказывать об ошибках, - так называемая политика безупречного информирования. Вспомните из главы 3, что подобная политика существует во многих компаниях и семьях, серьезно относящихся к безопасности. Вместе с новой политикой появились новые инструменты и процедуры, позволяющие сотрудникам на всех ступенях иерархии общаться конфиденциально, не опасаясь наказания. Как и в авиации, это не только дало людям право голоса, но и позволило больнице собрать данные о слабых местах в системе и местах, где все может пойти не так. Использование повествовательного формата позволило составлять отчеты о происшествиях с множеством причин, а не с одной.
Новый язык
Еще одним элементом системы безопасности пациентов стало то, что Морат назвал Words to Work By - список предложенных терминов, призванных помочь переключить мышление с обвинения на обучение. Морат заменил нейтрально звучащие слова, такие как исследование, на более угрожающее слово расследование, которое заставляло людей обороняться. Еще одним новым элементом стало введение фокусированных исследований событий - небольших групп, которые собирались для выявления всех причин несчастного случая вскоре после того, как он произошел. Результаты этих сессий часто помогали усовершенствовать процессы, чтобы предотвратить подобные ошибки, - словом, средство для решения проблем второго порядка! Если глубже вникнуть в суть этих сессий, то можно обнаружить набор четких норм и основных правил, способствующих откровенности и обеспечению конфиденциальности. Модераторы, прошедшие обучение психологической безопасности, обращали пристальное внимание на невербальные сигналы, которые могли бы показать, что кто-то чувствует себя неловко или не решается поделиться инакомыслием. Фокусированные исследования событий также включали в себя документирование результатов, чтобы все полученные знания можно было анонимизировать и распространить по всей организации.
Синергия
Очевидно, что простой перечень этих элементов не сможет сразу передать силу, создаваемую их совместной работой. Слова, с которыми нужно работать, укрепляют готовность сообщать об ошибках, которой способствовало информирование без вины. Обучение преобладанию ошибок сочетается с системным взглядом на медицинские происшествия, чтобы устранить стыд и вину, и так далее. Целое - это больше, чем сумма его частей. Но вы знаете, что разработанная вами система обучения работает, когда она сама начинает генерировать новые, поддерживающие элементы. Именно это и произошло в Детской больнице.