Передовые медсестры придумали и внедрили еще два элемента системы безопасности пациентов: Команды действий по обеспечению безопасности и журналы "Хорошие уловки". Команды действий по безопасности - это самоорганизованные группы медсестер, которые собирались для выявления и снижения потенциальных опасностей в своих клинических зонах. Действительно, решение проблем второго порядка. Журналы хороших уловов - это способ отмечать незначительные промахи: документируя хорошие уловы, медсестры выявляли дополнительные возможности для улучшения процесса.
Как и система в компании 3M, которая поддерживала интеллектуальные неудачи людей, способствуя инновациям в продукции, и система в компании Toyota, сделавшая улучшение качества второй натурой, Children's Minnesota создала надежную систему обучения, превратившую всех в активных участников процесса обеспечения безопасности пациентов. Подход Мората напоминает нам о том, что разработка системы - это не просто приход в организацию и щелчок одним выключателем. Это переключение нескольких выключателей и понимание того, как они работают как система.
Сегодня, когда я преподаю кейс по компании Morath, который мы с Майком Роберто и Анитой Такер написали в 2001 году, я поражаюсь тому, как студенты - и руководители, и студенты MBA - поначалу пытаются понять, как работает система в целом. Они склонны перечислять части и диагностировать их, одну за другой, как плохие или хорошие, не замечая леса за деревьями. Но, как и в "Пивной игре", когда лампочки загораются - когда студенты понимают, что целое - это больше, чем части, - это захватывающе и мощно.
Понимание систем для лучшего преодоления неудач
Осознание динамики систем - последняя из трех компетенций, необходимых для освоения науки о том, как правильно терпеть неудачи. После самоанализа и осознания ситуации следует осознание системы. Овладение осознанием системы начинается с обучения себя поиску целого, а не приближению, как мы обычно делаем, к частям. Речь идет о том, чтобы расширить фокус внимания, пусть даже ненадолго, чтобы пересмотреть границы и увидеть более крупное целое и взаимосвязи, которые его формируют.
Большая часть нашего образования и опыта работы научила нас диагностировать и становиться экспертами по деталям, упуская из виду ценность рассмотрения взаимосвязей, которые связывают их воедино. Мы можем научиться видеть и ценить системы и использовать эти знания для уменьшения количества предотвратимых отказов.
Не забывайте, что понимание систем помогает нам увидеть, что мы не несем полной ответственности за все неудачи в нашем окружении. Это не означает, что мы не должны сбрасывать со счетов свой вклад в неудачи, а скорее помогает нам понять, что мы являемся частью больших систем со сложными взаимосвязями, некоторые из которых мы не в состоянии предсказать или контролировать. Это понимание сыграло важную роль в современном движении за безопасность пациентов, в частности в том, что оно помогает людям быстро говорить о том, что идет не так, или когда они в чем-то не уверены. Системное мышление позволяет нам создавать системы, способные достигать заявленных целей, таких как качество, безопасность или инновации.
Ни системное мышление, ни системный дизайн не являются простыми и понятными навыками. Системы обладают бесконечной сложностью. Границы системы всегда можно очертить по-разному. Какую часть системы вы считаете интересной - это выбор судьи, а определение границ по своей сути является творческим процессом. Например, я мог бы пересмотреть границы, когда мой сын попросился в бейсбольную команду, чтобы охватить не только его и его просьбу в данный момент, но и всю семью и наши следующие несколько месяцев. Или я мог бы пойти еще дальше и подумать о том, какое влияние это решение может оказать на других мальчиков в городе или даже (абсурдно) на всю его жизнь. Действительно, решение. Суть не в том, чтобы определить правильные границы системы, а в том, чтобы провести системное мышление, которое поможет вам принять решение более взвешенно. Это может показаться мучительным (нет правильного ответа!), но в то же время расширяет возможности (вы получаете право выбора!). Выбор, который вы делаете, может расширить ваши возможности для экспериментов и обучения.
ГЛАВА 8. Преуспевать в качестве слабого человеческого существа