На раннем, доклиническом этапе развития предболезни наблюдается неоформленная в структурную систему синдрома картина разрозненных психопатологических и психовегетативных симптомов, которые выражены настолько интенсивно, что приводят к транзиторным нарушениям личностного функционирования. Развитие дезадаптивных расстройств может расцениваться как инициальный этап дисгармонии психической деятельности. Примером таких расстройств могут быть дисгармоничные психологические (острые аффективные, «кризисные») стрессовые реакции и преневротические состояния.
Острыми аффективными реакциями обозначаются состояния крайнего эмоционального напряжения, обусловленные психическими травмами или кризисными ситуациями. Ведущими признаками служат аффективное сужение сознания, резкие нарушения поведения, «прямоугольное» протекание аффекта, непроизвольные пантомимические, вегетативные, экспрессивные проявления. Естественный сон компенсирует состояние аффекта, определяя скоротечность реакции (от нескольких минут до часов).
По ведущей эмоционально-поведенческой тенденции они разделяются на интра-, экстра-, импунитивные и демонстративные. Менее острую психологическую дисгармонию В. И. Курпатов (1994) объединяет термином «преневротические состояния». Это длительное психическое напряжение, приводящее к неадекватно измененной системе отношений личности, с комплексом кратковременных, слабо выраженных, синдромально неочерченных болезненных признаков в виде тревоги, угнетенности, отчаяния, агрессивности, отгороженности, гиперактивности, истероформных и иных ситуационных расстройств поведения.
При дальнейшем углублении психические расстройства переходят на следующий этап, клинически квалифицируемый как донозологический. Симптомы уже объединяются в статически и динамически закономерную совокупность – синдром, однако сохраняют полиморфизм, невыраженность, нестойкость, значительную зависимость от внешних условий, преобладание обратимости (наряду с наличием нозонаправленных тенденций). По Ц. П. Короленко (1978), компоненты активации и эйфории в структуре тревоги сменяются при этом депрессивными или апатическими проявлениями; начинает преобладать ваготония; симптомы приобретают относительную устойчивость и склонность к рецидивированию; в ряде случаев развивается влечение к приему психоактивных веществ как способ временно купировать тревогу и напряжение. Несмотря на отчетливый патологический радикал, предболезнь отличается от болезни тем, что ей недостает одного или нескольких необходимых компонентов для постановки нозологического диагноза (Семичов С. Б., 1987). К донозологическому регистру ранее относили невротические и патохарактерологические реакции, состояния ситуационной психической зависимости от психоактивных веществ в рамках аддиктивного поведения, острые транзиторные реактивные психозы (аффективно-шоковые реакции, психогенные сумеречные расстройства сознания), так называемые «зарницы» шизофрении (эпизодические «оклики», короткие приступы безмотивного страха, абортивные дереализационно-деперсонализационные эпизоды) и т. п. Однако в настоящее время данная концепция подвергается серьезному пересмотру.
Этап перехода предболезни в нозоспецифическое психическое заболевание характеризуется структурированием дефицитарных нарушений, относительной стабилизацией личностной патологии, «кристаллизацией» стереотипа болезненного процесса (его «саморазвитием») с меньшей зависимостью от внешних влияний и снижением доли симптомов, отражающих первопричину. Регистры перехода от состояния здоровья к болезни отражают стадии приспособления организма к новым условиям путем изменения уровня функционирования и соответствующего «напряжения» регуляторных механизмов. Вместе с тем границы между выделенными уровнями и регистрами весьма условны. Вся эта область характеризуется «изменчивостью, динамикой, наличием переходных и промежуточных форм» (Кербиков О. В., 1971). Хотя здесь не существует жестких границ и возможны взаимопереходы, все же по мере усложнения симптоматики нарастают нозонаправленные тенденции, а вероятность ее обратимости уменьшается.
Согласно данным В. Я. Семке (1999), предболезненные психические состояния могут иметь разную продолжительность и динамику. Регредиентное их течение наблюдается в 30,4 % случаев, перемежающееся течение – в 43,5 %, а 26 % случаев они переходят в течение 2,5 года «из зоны предболезнной в зону пограничной психической патологии».
С практической точки зрения диагностика предболезненных расстройств, признаков начинающейся психической дисгармонии представляется исключительно важной, поскольку естественные саногенетические механизмы на этом этапе преобладают над механизмами патогенетическими. Их своевременная коррекция способствует восстановлению функционального резерва и предотвращению развития менее курабельных состояний.
Раздел II. Частные положения психиатрии войн и катастроф
Глава 3. Постстрессовые психические расстройства
3.1. Общие положения
Отличительной чертой постстрессовых психических расстройств является то, что они определяются не только на основе симптоматологии и типа течения, но и по факту наличия причинного фактора – исключительно сильного стрессового жизненного события – травматической ситуации. В МКБ-10 (Чуркин А. А., Мартюшов А. Н., 1999) отмечается, что расстройства, рассматриваемые в данной рубрике, «видимо, всегда возникают как результат таких событий». Таким образом, при диагностике постстрессовых психических расстройств ключевым критерием является наличие «травматической ситуации».
3.1.1. Травматические ситуации и их типы
Травматические ситуации – это экстремальные, критические события, ситуации угрозы физической или психической целостности самого субъекта или лиц его ближайшего окружения, обладающие мощным негативным воздействием на психику и требующие от индивида экстраординарных усилий по совладанию с последствиями такого воздействия (Тарабрина Н. В., 2001). Выделяют четыре основных характеристики травматических ситуаций (Соломин В. П. [и др.], 2007):
– произошедшее событие осознается, т. е. человек понимает причины своего состояния, помнит само травмирующее событие и видит возможные последствия травмы для себя, своих близких и т. п.;
– психотравмирующее событие обусловлено внешними обстоятельствами;
– травмирующая ситуация разрушает привычный для человека уклад жизни;
– пережитое событие вызывает ужас, ощущение беспомощности, бессилия.
Эти ситуации могут быть либо непродолжительными, но чрезвычайно мощными по силе воздействия (продолжительность этих событий от нескольких минут до нескольких часов), либо длительными или регулярно повторяющимися. В зависимости от этого выделяют следующие типы травматических ситуаций.
Тип I травматической ситуации – краткосрочное, неожиданное травматическое событие (например, сексуальное насилие, естественные катастрофы, ДТП, снайперская стрельба). Определяется следующими характеристиками:
– единичное воздействие, несущее угрозу и требующее превосходящих возможности индивида механизмов совладания;
– изолированное, довольно редкое травматическое переживание;
– неожиданное, внезапное событие;
– событие оставляет неизгладимый след в психике индивида (индивид часто видит сны, в которых присутствуют те или иные аспекты события), следы в памяти носят более яркий и конкретный характер, чем воспоминания о событиях ситуаций второго типа;