Следует отметить, что за описанные временные периоды представления о психической патологии в условиях войн претерпели значительную динамику; этому способствовал целый ряд факторов, среди которых различия в характере анализируемых войн (вооруженных конфликтов), в используемых видах оружия, а также в категориях обследованного личного состава.
1.3.2. Экстремальная психиатрия и психиатрия катастроф
Современные представления о психиатрии катастроф и экстремальной психиатрии, а также обусловленных ЧС психических расстройствах сложились примерно к концу XX в., однако информация о патогенном воздействии различных экстремальных факторов на характер клинических проявлений накапливалась в течение предыдущих столетий.
Первые описания психических расстройств, вызванных катастрофами и сходными по клинике с современными ПТСР, относятся ко второй половине XVII в. Так, в 1666 г. в дневнике Samuel Pepys была сделана запись спустя шесть месяцев после того, как он оказался свидетелем большого пожара в Лондоне: «Это странно, но до сегодняшнего дня не могу проспать и ночи без ужасов пожара; и что этой ночью я не мог уснуть почти до двух часов из-за мыслей о пожаре». В 1867 г. хирург J. E. Erichsen в работе «Железнодорожная и другие травмы нервной системы» описал симптоматику психических нарушений у лиц, пострадавших в результате железнодорожных катастроф (длительные ощущения «душевного дискомфорта», сны с тягостными переживаниями катастрофы, расстройства памяти, внимания и т. д.). В последующем E. Stierlin (1911) выявил общие закономерности в механизме развития психических расстройств у жертв землетрясения в Мессине. По его мнению, главными этиологическими факторами у такого рода больных являются испуг и эмоциональный шок, вызывающие снижение резистентности нервной системы, что является, в свою очередь, основой для возможного развития неврозов. Эмиль Крепелин в XIX в. использовал термин schreckneurose («невроз пожара») для того, чтобы обозначить отдельное клиническое состояние, включающее многочисленные нервные и физические феномены, возникающие как результат различных эмоциональных потрясений или внезапного испуга, которые перерастают в тревожность. Эти состояния, по его мнению, наблюдались после экстремальных событий, пожаров, железнодорожных катастроф.
Начало систематических исследований постстрессовых состояний, вызванных переживанием природных и индустриальных катастроф, можно отнести к 1950–1960 гг. Полагая, что информация, полученная при изучении ЧС мирного времени, может быть использована для оценки возможного воздействия патогенных факторов, обусловленных войной (например, ядерная катастрофа), Национальная академия наук США утвердила ряд исследований, в которых были сделаны попытки оценить адаптацию индивидов, переживших крупные пожары, газовые атаки, землетрясения и прочие катастрофические ситуации с акцентом на изучении критериев посттравматического стресса. В итоге такие разнородные синдромы, как травматический невроз, Railway Spine, Rape Trauma Syndrome, Battered Woman Syndrome, Abused Child Syndrome и т. п. в 1980 г. были объединены с типичными «военными» синдромами в единую рубрику – ПТСР. Параллельно другой группой исследователей на сходном материале разрабатывалась проблематика диссоциативных расстройств. Впоследствии обе группы признали значительное перекрытие диагностических критериев и выдвинули предложение объединить эти таксономические рубрики, однако комиссии по разработке классификаций DSM-III и DSM-IV его не учли.
Сотрудниками Военно-медицинской академии проблемы экстремальной психиатрии в основном изучались через призму военно-профессиональной деятельности военнослужащих. Были изучены психические расстройства при радиационной и высокочастотной травме, индивидуальное и массовое действие психодизлептиков, вопросы экологической адаптации в разных широтах и климатических зонах (Арктика, Тропики и т. д.), психология и психопатология автономного плавания и космических полетов и др. В рамках психиатрии катастроф исследовались различные аспекты психического здоровья пострадавших и спасателей в условиях стихийных бедствий и ЧС мирного времени (землетрясения в Ташкенте и Армении, авария на Чернобыльской АЭС, железнодорожные и авиационные катастрофы, аварии на промышленных объектах, АПЛ и т. д.). Более детальное освещение данных вопросов представлено в следующих главах руководства.
1.4. Распространенность психических расстройств в условиях войн и катастроф
При оценке распространенности психических расстройств в условиях войн, катастроф, террористических актов и чрезвычайных ситуаций целесообразно выделять как минимум две основные группы: психические расстройства острого и отдаленного периода.
1.4.1. Психические расстройства острого периода
К ним обычно относят транзиторные психические нарушения различной тяжести у лиц, не проявлявших до этого каких-либо психических отклонений, в ответ на исключительный физический и психологический стресс, которые продолжаются несколько часов или суток. Статистика распространенности данных расстройств, как в условиях боевых действий, так и в условиях ЧС мирного времени, весьма противоречива вследствие различного характера учета и противоречивых критериев оценки (диагностических подходов, характера и этапа вооруженного конфликта или ЧС, категории обследуемых военнослужащих или пострадавших и т. д.).
По статистике различных войн и разных армий, психиатрические потери на театре военных действий составляют 6,6—12,7 % от численности войск и до 30 % от общего числа санитарных потерь. Считается, что они в основном представлены расстройствами адаптации с преобладанием нарушения эмоций (невротические реакции) или поведения (патохарактерологические реакции), а также стресс-обусловленным аддиктивным поведением. Отдельно рассматриваются реакции боевого стресса, развивающиеся в разные периоды боевых действий примерно у 15–25 % личного состава. Вместе с тем в зависимости от специфики боевых действий этот показатель может быть и существенно выше. Так, в 1945 г. во время боев на о. Окинава (Япония) число эвакуированных из зоны боевых действий по поводу боевой психической травмы в американских войсках составило 48,8 % от общего числа раненых. В корейском конфликте этот показатель снизился до 20–25 %, а во время войны во Вьетнаме – вновь существенно увеличился, достигнув 35 %.
В ходе проведенного в 1980–1981 гг. обследования военнослужащих, проходивших службу в Афганистане, заболеваемость психическими расстройствами (на стационарном этапе) составила 4,4 %, а из числа всех госпитализированных в окружной военный госпиталь их число достигало 7,4 %. Последующие локальные вооруженные конфликты (на Северном Кавказе) показали, что санитарные потери психиатрического профиля составляют в среднем не более 1–3 %. Однако в их число не входят кратковременные (невротические, патохарактерологические) реакции и другие формы острой психической патологии, купирование которой возможно на догоспитальном этапе (в течение 3 сут).
Сведения о распространенности острой психической пратологии при стихийных бедствиях и техногенных авариях еще более противоречивы вследствие различного характера ЧС и разных подходов к оценке психических расстройств у пострадавших. Так, при обследовании 310 пострадавших при землетрясении в Армении (1988) были выявлены два качественно разных типа психического реагирования. В большинстве случаев (274) указанные реакции, хотя и возникали на фоне измененного сознания, носили абортивный характер и составляли как бы этапы в общей динамике психического состояния лиц, переживших катастрофу. Другой тип реагирования характеризовался пролонгированными и более глубокими психическими расстройствами (36 случаев): аффективно-шоковая реакция – 4, психогенный ступор – 2, психомоторное возбуждение – 6, истерический психоз – 8. У 10 обследованных отмечались обострения ранее имевшихся хронических психических расстройств (в основном шизофрении).