Простая шизофрения
Простая форма (schizophrenia simplex) характеризуется нарастающим безразличием, апатией, понижением настроения. Больного перестает интересовать судьба его близких и своя собственная. Как радостные, так и печальные события проходят мимо него, не оставляя следа. Даже смерть самого близкого человека нередко воспринимается с поразительным равнодушием. Напротив, мелкие неприятности могут вызывать бурный гнев, злость или угнетенное настроение. Вначале больной не пренебрегает своими обязанностями, но выполняет их стереотипно, безынициативно, как автомат. Результаты в учебе или труде постепенно становятся все хуже. Учителя и родители удивляются, что такой хороший и способный ученик начинает получать все более низкие оценки, несмотря на то что часами сидит над книгой. Иногда больной проводит время за бессмысленными занятиями. вроде заполнения толстых тетрадей не связанными между собой словами, цифрами, тайными знаками, планами, рисунками.
Больной сторонится общества, иногда месяцами не выходит из дома, чтобы не сталкиваться с людьми. Будучи вынужденным вступать в контакт с товарищами, замыкается в себе, не принимает участия в разговоре, понуро сидит в своем углу. Если его спрашивают о чем-либо, он дает банальные ответы либо обходит вопросы молчанием. Однако ему настолько недостает инициативы, что он не в силах покинуть общество, в котором скучает, и продолжает находиться в нем как чужеродное тело, одинокий и покинутый. По отношению к близким он также становится все более далеким и чужим. О нем начинают говорить, что он изменился, стал холодным, равнодушным, что ему ни до чего нет дела.
Отсутствие инициативы, нормальной подвижности, стереотипность способов поведения иногда расцениваются обществом как положительные качества. О больном говорят: «какой послушный, вежливый ребенок», хотя он уже давно вышел из детского возраста. Лишь иногда этот взрослый ребенок поражает родителей взрывом ярости, враждебности, грубостью, немотивированным смехом, странной гримасой лица, попыткой побега либо суицида.
Но в общем он добрый, послушный; всегда без возражений выполняет все поручения; не стремится вырваться из дому, как другие его сверстники; тихий, спокойный. Родителям, особенно слегка деспотичным, нравится такой покладистый ребенок. Такое тихое поведение является самым опасным, так как обычно проходит много времени, прежде чем близкие начинают понимать, что больному требуется психиатрическая помощь.
Иногда на первый план выступает упрямство. Больной судорожно цепляется за определенные стереотипы поведения, впадая в состояние гнева, когда окружающие пытаются их нарушить, как если бы с их нарушением все должно было пойти прахом. Его невозможно склонить к тому, чтобы он изменил стиль одежды, прическу, способ принятия пищи, распорядок дня и т. д.
В других случаях простой шизофрении в клинической картине доминируют угрюмость и раздражительность. Больной постоянно бывает капризным, и любой пустяк выводит его из равновесия; своим сердитым выражением он как бы защищается от контактов с окружающими.
Довольно часто собственное тело представляет центральную тему интересов больного. Оно заполняет пустоту его жизни. Больной концентрируется на внешнем виде своего тела либо на его внутренней структуре. Часами разглядывает себя в зеркале, делая при этом странные мины, огорчается какой-либо деталью своей внешности либо мнимым плохим функционированием какого-либо органа. Сочиняет фантастические концепции строения и работы своего организма и применяет фантастические способы лечения. М. Борнштайн(3) выделил в качестве особого вида ипохондрическую форму простой шизофрении, определяя ее как психосоматическую форму. Ипохондрические жалобы при шизофрении отличаются от подобных жалоб, встречающихся при неврозах, тем, что в случае шизофрении оказывается измененной целостная концепция тела, будучи странной и фантастической, не соответствующей принятым в окружении больного взглядам.
Ипохондрическая установка легко трансформируется в сверхценные или бредовые идеи. Больной, например, бывает убежден, что у него слишком длинный нос или слишком выпуклые глаза, и по этой причине стыдится выходить на улицу. Ему кажется, что люди над ним смеются, и он добивается пластической операции. Ее результат бывает кратковременным, так как больной снова находит что-то отталкивающее в своем лице. Больной может считать, что его кишечник плохо функционирует, вследствие чего от него плохо пахнет, а все вокруг принюхиваются и с отвращением отворачиваются от него. Иногда центральным пунктом ипохондрической установки становятся гениталии; больной, например, находит у себя признаки противоположного пола или разного рода мнимые деформации половых органов.
Иногда простая шизофрения принимает «философическую» форму — больной рассуждает о бессмысленности жизни, человеческих интересов и стремлений, фантазирует о том, чтобы заснуть и больше не просыпаться, иногда, чувствуя себя более бодрым, проводит бесплодные дискуссии по поводу «единственного» и «основного» смысла того, что его окружает.
Окружающие ощущают атмосферу пустоты вокруг больного. Его близкие пытаются пробиться через нее, «расшевелить» больного, принудить его к активности и более живому эмоциональному реагированию, а если это не удается, сами отдаляются от него, с жалостью называя его «бедным чудаком».
С течением времени странности умножаются. Спокойствие тишины нарушают вспышки возбуждения либо кататонические, гебефренические или параноидные элементы.
Гебефреническая форма
Кажущейся противоположностью простой формы является гебефреническая форма. Если при простой шизофрении поражают апатия и бездеятельность больного, то здесь — сверхинициативность и сверхподвижность, которые, однако, отличаются своей спецификой и напоминают дурашливость маленьких детей. Отсюда происходит название: греческое слово «hebe» означает молодость, силу, крепость, радость, веселость. В польском языке слово «hebes» раньше употреблялось для несколько пренебрежительного определения молодого человека.
Гебефреник подвижен, и у него всегда множество идей, которые он с необыкновенной легкостью осуществляет, нередко шокируя этим свое окружение. То скорчит глупую мину, то покажет язык уважаемому человеку, то неожиданно разразится громким смехом в серьезную минуту, а иногда что-нибудь испортит или уничтожит просто так, «для смеха». Всех задирает, не признает дистанции, задает глупые вопросы и смеется без причины. Даже находясь наедине с самим собой, иногда смеется или строит глупые мины. При выполнении поручений проявляет негативизм. На вопросы отвечает невпопад. Часто говорит много, но не всегда понятно, перескакивая с темы на тему, повторяя одни и те же фразы, создавая неологизмы.
Для близких больной вскоре становится обременительным. Поскольку поведение такого больного бросается в глаза, он быстро попадает к психиатру, что в случае простой шизофрении бывает скорее редкостью.
Подвижность и дурашливость больного напоминают иногда маниакальную или гипоманиакальную фазу циклофрении. Гебефреническая динамика, однако, отличается монотонностью: повторяются одни и те же выходки («шутки»), гримасы, жесты. Персеверационный ритм — повторение одних и тех же форм поведения — не связан с тем, что делается вокруг, но определяется внутренним, оторванным от внешней действительности состоянием больного.
За гебефренической дурашливостью ощущаются пустота и отсутствие радости жизни, она напоминает «юмор висельников» — людей, которым больше уже нечего терять в жизни. Маниакальная же веселость связана с жизнью — больного радует солнце, краски, веселая компания, эротика. Конкретность в смысле сращенности с окружающей действительностью делает невозможным отрыв от нее.
Лучше всего это выражается в речи. Больной в маниакальном состоянии перескакивает с темы на тему, так как все время что-то новое в окружении привлекает его интерес. Он не «заговаривается», так как все время остается связанным с реальной действительностью. Трудно поспевать за его мыслью, однако, понятно, что его в данный момент интересует, к чему он стремится; темп его мышления настолько высок, что возникает впечатление хаоса. Гебефреник «заговаривается», ибо он оторван от действительности. Он перескакивает с темы на тему в силу нарушенности внутренней структуры; его речь представляет отдельные, не образующие единого целого фрагменты, не связанные между собой и с окружающей действительностью.