Поддерживая пациента, вместе с ним выясняя глубинный смысл его поведения и проблем и в некоторых случаях противопоставляя ему свое лишенное всякой критики и отрицаний, но, тем не менее, четко очерченное мнение, терапевт стремится выявить «искажения» реальности, имеющиеся у пациента, и их причины. Благодаря этому на первый план выходит не только работа с явлениями трансфера, но и с процессами сопротивления.
Наиболее сильно сопротивление пациента на начальном этапе проявляется в его высказываниях (или фантазиях) о желании прекратить курс терапии. Обычно рассказ об этом вызывает обиду и даже агрессию со стороны терапевта. Но если он воспримет это как проявление механизма психологической защиты пациента и сможет тактично проработать его, высока вероятность, что пациент продолжит терапию.
В частности, желание прекратить терапию может быть вызвано соприкосновением пациента с такими мыслями и чувствами, о которых большинству людей трудно не только говорить, но даже признаться в них самим себе: сомнения или ненависть к себе, беспомощность, гнев по отношению к другим, влечение к кому–либо и т. п. Часто вне зависимости от того, какие проблемы привели пациента в клинику, эти мысли касаются его взаимоотношений с терапевтом. Это связано не только с явлениями трансфера, но и с тем, что пациент через взаимоотношения с терапевтом надеется получить облегчение страданий. Поэтому для терапевта очень важно внимательно относиться к любым мыслям и чувствам своего пациента (даже о досрочном прекращении терапии) и стараться их понять.
Хорошую возможность для этого предоставляют сновидения. Несмотря на имеющийся стереотип, не все пациенты в процессе психотерапии активно работают со своими сновидениями (точнее, не все продолжают это делать после первой проработки нескольких сновидений). Поскольку на более позднем этапе терапии защитные механизмы делают сны более трудными для понимания, следует попытаться начать эту работу именно на начальном этапе. Часто обнаруживается, что сны, рассказанные на ранней стадии лечения, имеют огромное значение для определения сердцевины конфликтов пациента и последующей работы с ними. Кроме того, они также служат хорошим иллюстративным материалом для объяснения бессознательных феноменов и процессов, происходящих во время сессии.
На одной из сессий с пациенткой Н. терапевт заметил, что она несколько возбуждена и ведет себя игриво, пытаясь представить проводимую работу как экзотическое и утонченное развлечение. Пациентка частично согласилась с этим, добавив, что она не может объяснить причину подобного поведения. Терапевт выдвинул предположение, что, возможно, кокетливая манера, свойственная повседневному общению пациентки, служит защитным уходом от переживания каких–то других чувств. Н. опять частично согласилась с этим, но, тем не менее, продолжала утверждать, что она не знает и даже не предполагает, что это могут быть за чувства. Все оставшееся время, несмотря на еще несколько попыток психотерапевта обсудить это с ней, она продолжала придерживаться подобного стиля поведения.
На следующей сессии она рассказала сон, приснившийся ей сразу после предыдущей сессии. Ей снилось, что она просто так подбрасывает монету, но она постоянно падает «решкой». Вначале это забавляет ее, потом удивляет, потом вызывает эмоции раздражения, злости, ярости, она швыряет монету куда ни попадя, с силой бьет ее о землю, но та упорно ложится только одной стороной. Говоря об этом сне, она заметила, что особо обидно то, что монета ложится «малоценной», с ее точки зрения, стороной. В связи с этим психотерапевт задал вопрос о том, не возникали ли у нее подобные чувства во время сессий, и, в частности, во время предыдущей сессии. Пациентка призналась, что такие чувства у нее были, и тут же добавила, что они связаны с тем, что психотерапевт излишне серьезен, бывает занудлив и не ценит ее как женщину. На вопрос о том, почему она так думает, Н. ответила, что она с детства привыкла, что все рассматривают ее как красивую игрушку, но она не находит ничего обидного в том, что к ней так относятся. Тогда терапевт высказал интерпретацию, что, вероятно, в ситуации, когда не поддерживается привычное к ней отношение, она чувствует себя неуверенно, а также, возможно, понимает, что с ней не играют, поскольку она неинтересна. После долгой паузы из глаз пациентки потекли слезы, а еще через некоторое время она сказала, что у нее впервые в жизни начинают складываться такие теплые, доверительные и, главное, безопасные отношения с мужчиной и что она очень боится их потерять. А поскольку все мужчины, с которыми ей доводилось сталкиваться в жизни, ценили ее только с точки зрения ее пригодности для «определенных игр», таким поведением она привычным образом пыталась сохранить эти отношения.
В процессе дальнейшей работы с этим сном выяснилось, что помимо желания сохранить сложившиеся отношения с психотерапевтом она одновременно испытывала страх перед любовными эмоциями, которые испытывала к терапевту и которые расценивала как форму зависимости, «игру», в которую она «не может и не хочет» играть. Это позволило выйти на ее проблему невозможности строить и поддерживать длительные дружеские и любовные отношения и лежащий за этим детский опыт эмоционального пренебрежения.
Таким образом, основными задачами пациента на этапе начала лечения являются:
1) установление рабочего альянса с психотерапевтом;
2) развитие навыков свободного ассоциирования;
3) прочувствование атмосферы безопасности;
4) принятие разочарования начальной фазы;
5) достижение первоначального понимания трансфера, защиты и сопротивления; и наконец,
6) начало работы со сновидениями.
Срединный этап
Работа с сопротивлением
Как только в ходе психодинамической терапии на первый план выходят процессы противодействия выполняемой работе, психотерапия вступает в новый этап. Его качественная специфика определяется амбивалентностью, которую испытывает каждый пациент по отношению к собственным проблемам. Так, когда он обращается за помощью, то главным его мотивом на рациональном уровне является стремление избавиться от проблем или хотя бы облегчить их. Но зачастую оказывается, что это уровень «казалось бы». На уровне «на самом деле» проблемы ассоциируются с бессознательными конфликтами, состоящими из травматических воспоминаний, конфликтующих импульсов и болезненных эмоций. Поэтому неудивительно, что пациент (чем глубже заходит психотерапия) не так уж и хочет обращаться к ним. Кроме того, некоторые из динамических сил, вызывающих у пациента симптомы, одновременно предотвращают сознательную реконструкцию воспоминаний, чувств и импульсов, противодействуя целям психотерапии, стремящейся вернуть болезненные эмоциональные ощущения в сознание пациента. Поэтому на этом этапе психотерапии от пациента как никогда требуется мужество, чтобы оказаться лицом к лицу с тем эмоциональным дистрессом, который приносят с собой болезненные воспоминания и чувства.
Сопротивление может принимать самые различные формы. Фактически, как определяет сам Фрейд, «все, что препятствует прогрессу аналитической работы, является сопротивлением» (цит. по: Сандлер, Дэр, Холдер). Руководствуясь практическими соображениями, Э. Гловер выделил явные (грубые) и неявные формы сопротивления. Грубые формы включают опоздания, пропуски сессий, излишнюю болтливость или полное молчание, автоматическое отрицание или неправильное понимание всех высказываний психотерапевта, игру в наивность, постоянную рассеянность, сонливость и, наконец, преждевременное прерывание терапии. К неявным формам относится все остальное многообразие проявлений сопротивления, например когда пациент формально выполняет все условия работы, выдает и обсуждает материал, соглашается с интерпретациями («скорее всего так»), но при этом в действительности не прорабатывает проблему. 3аметим, что способы проявления сопротивлений индивидуальны и многообразны, они зависят от особенностей личности пациента, взаимоотношений между пациентом и терапевтом, глубины регрессии и т. п.