Вкус белка не столь привлекателен для нас, как вкус углеводов, вы не встретите в магазине ребёнка, требующего у матери купить ему кусок мяса или рыбы, а вот печенье – сплошь и рядом. Белок, употребляемый в пищу, влияет на сахар крови значительно меньше и медленнее углеводов, что как вы далее увидите, может быть использовано диабетиками для нормализации сахара крови.
Недиабетики.
На голодный желудок поджелудочная недиабетиков и даже большинства диабетиков II типа постоянно выделяет постоянное небольшое количество инсулина. Этот уровень инсулина, называемый базальный, препятствует печени, почкам и кишечнику превращать белки тела (мышцы и внутренние органы) в глюкозу и тем самым повышать уровень сахара, этот процесс называется глюконеогенез. У недиабетиков обычно поддерживается уровень сахар в крови в пределах очень узкого диапазона: 4,5 – 5,5 ммоль/л. у большинства он колеблется возле 4,7 ммоль/л. Бывают моменты, когда он растёт или снижается – до 8,9 или 3,6 ммоль/л, но в основном для недиабетиков такие колебания редки.
В некоторых книгах по диабету указывается, что «нормальный» уровень может колебаться в пределах 3,3 – 6,7 ммоль/л, или даже подниматься до 7,8. Этот «нормальный» уровень полностью относителен. Ни у кого из недиабетиков не может быть сахар в крови 7,8 ммоль/л, если только он не съел очень много углеводов за раз. «Нормальный» в данном случае имеет больше отношения к тому, что среднестатистический врач считает нужным или не нужным лечить. Т.к. уровень сахара после еды менее 7.8 ммоль/л не классифицируется как диабет, а также у человека с такими показателями обычно вырабатывается достаточно инсулина до опускания сахара до нормальных показателей, многие врачи не видят смысла в лечении таких людей. Такие люди могут получить рекомендацию следить за своим весом и количеством потребляемого сахара и на этом всё. Несмотря на определение «нормальный», люди. Имеющие частые показатели сахара в 7,8 ммоль/л являются первыми кандидатами на развитие диабета II типа. Я встречал людей, у которых средний уровень сахара крови был 6,7 ммоль/л, у которых развились осложнения диабета.
Давайте взглянем на то, как тело недиабетика вырабатывает и использует инсулин. Представим себе Джейн, недиабетика, которая просыпается утром и ест свой обычный завтрак, включающий в себя углеводы и белок. Из углеводов она ест тост с джемом и стакан апельсинового сока, из белка – варёное яйцо. Базальный уровень выработки инсулина в течение ночи у неё постоянен, поддерживая уровень сахара крови на одном уровне и предотвращая глюконеогенез. Вскоре после того, как сахар из желе попадёт к ней в рот, или крахмалистые углеводы из тоста достигнут определённых ферментов в слюне или кишечнике, глюкоза начнёт попадать в кровь. Само присутствие пищи в ее кишечнике, а также повышение уровня сахара в крови Джейн сигнализирует её поджелудочной железе выпустить частицы инсулина, запасённые ранее, чтобы компенсировать скачок сахара крови (см. Рисунок 1-2). Быстрый выброс запасённого инсулина называется I фазой инсулинового ответа. Он быстро понижает выросший сахар крови и предотвращает дальнейший его рост из-за съеденных углеводов. Т.к. поджелудочная выпустила сохранённый ранее инсулин, она начинает выработку нового, но делает это с нуля. Инсулин, выпускаемый в этот момент, называется II фазой инсулинового ответа, и он вырабатывается гораздо более медленно. В то время, когда Джейн ест варёное яйцо, малое количество инсулина, выработанного во время II фазы, может компенсировать глюкозу, выделившуюся за несколько часов из яичного белка.
Инсулин действует у недиабетиков как средство доставки топлива в клетки. Он делает это путём активации проникновения переносчиков глюкозы внутрь клеток. Это специализированные молекулы белка, выделяющиеся из цитоплазмы клеток и с их внешних поверхностей для захвата глюкозы их крови и доставки её внутрь клеток. Глюкоза, попав внутрь клеток, используется для подпитывания их энергией. Без инсулина клетки могут поглощать лишь очень небольшое количество глюкозы, недостаточное, чтобы поддерживать тело в норме.
Т.к. глюкоза продолжает поступать в кровь Джейн, а её поджелудочная продолжает вырабатывать инсулин, некоторая глюкоза в её крови превращается в гликоген – крахмалистое вещество, хранящееся в мышцах и печени. Как только хранилища гликогена в мышцах и печени заполнены, неиспользованная глюкоза превращается в насыщенный жир. Позже, ближе к обеду, но до самого процесса еды, если уровень сахара упадёт достаточно низко, альфа-клетки поджелудочной выпустят другой гормон – глюкагон, который «даст команду» печени и мышцам начать превращать запасённый ранее гликоген в глюкозу, чтобы поднять сахар в крови. Когда же она снова поест, запасы гликогена будут пополнены. Эта модель выработки базального инсулина, а также I и II фазы инсулинового ответа идеально подходит для поддержания сахара крови Джейн в безопасных пределах. Её тело питается и всё работает, как и задумано. Её еда, состоящая из смеси белка и углеводов прекрасно усваивается. Однако у диабетиков всё работает не так.
Рисунок 1-2
Диабетики I типа.
Давайте взглянем, что произойдёт со мной, диабетиком I типа, если я съем тот же самый завтрак, что и Джейн. В отличие от Джейн, из-за обычного для диабетиков состояния, если я уколю на ночь «длинный» инсулин, то я проснусь с нормальным уровнем сахара, но если я проведу перед завтраком проснувшись некоторое время, то сахар крови может у меня вырасти, даже если я ничего не съем. Обычно печень на постоянной основе выводит часть инсулина из кровотока, но в течение первых нескольких часов после ночного сна она делает это в усиленном режиме. Этот провал уровня ранее введённого инсулина называется «эффектом утренней зари» (см. главу 6). Из-за этого уровень глюкозы в крови может расти, даже если я ничего не ем. У недиабетика просто увеличивается уровень вырабатываемого инсулина для компенсации. Для тех из нас, у кого диабет имеет сильную форму, должны очень аккуратно отслеживать этот эффект при помощи измерения уровня сахара, а также изучить, как вводить инсулин для его предотвращения.
Как и в случае Джейн, практически в тот же момент, когда ферменты слюны начнут расщеплять сахара из тоста и джема, сахар в крови начнёт расти. Даже если я съем тост без джема, ферменты в слюне и кишечнике, а также кислота в желудке начнут превращать тот в глюкозу практически сразу после съедения. Т.к. мои бета-клетки практически не вырабатывают инсулин, то и в поджелудочной нет его запасов, соответственно, у меня нет I фазы инсулинового ответа. Сахар крови у меня (при отсутствии введённого инсулина) будет расти в процессе пищеварения. Глюкоза не будет превращена ни в жир, ни в запасы гликогена. Практически вся она будет отфильтрована почками и выведена с мочой, но не раньше, чем моё тело переживёт разрушительное воздействие высокого сахара в крови, который не убьёт меня сразу, но сделает это в течение нескольких дней, если я не введу инсулин. Возникает естественный вопрос: а не «покроет» ли введённый инсулин углеводы, употреблённые за завтраком? Ответ: на самом деле нет! Это очень распространённая ошибка, даже среди тех, кто профессионально занимается врачебной деятельностью. Введённый инсулин, даже если он вводится при помощи инсулиновой помпы, работает не так, как инсулин, вырабатываемый телом. Обычная дета и введение инсулина приводит к высоким сахарам после еды и гарантирует медленную, постепенную «безмолвную» смерть от осложнений диабета.
В обычных условиях инсулин I фазы почти всегда находится в кровотоке. Он очень быстро начинает компенсировать рост сахара крови при необходимости. Вводимый инсулин, с другой стороны, вводится в слой жира или мышцу (и крайне редко в вену), и попадает в кровь более медленно. «Быстрый» инсулин начинает действовать приблизительно через 20 минут после введения, но полностью он окажет своё действие через несколько часов, недостаточно быстро для того, чтобы компенсировать повышение сахара из-за употребление «быстрых» углеводов, таких как хлеб. Это и есть главная проблема диабетиков I типа – углеводы и то действие, которое они оказывают на сахар крови. Т.к. я знаю, что моё тело не производит собственного инсулина, я должен вводить инсулин перед каждым приёмом пищи. Но я больше не ем пищу с быстрыми углеводами или с большим количеством углеводов вообще, т.к. колебания крови, которые они вызывали, привели к появлению всех долгосрочных осложнений диабета. Даже использование инсулиновой помпы (см. главу 19) не позволяет точно регулировать уровень глюкозы в крови.