СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ И РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСССИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ
Когда у взрослых впервые отметили клинические и морфологические признаки острой дыхательной недостаточности, сходные с РДС новорожденных, авторы назвали этот синдром РДС взрослых. В дальнейшем чаще стали применять термин - острый РДС взрослых, подчеркивающий скорость развития дыхательной недостаточности [29], известный ранее как «шоковое» легкое, некардиогенный отек легкого [7, 9].
После проведения в 1994 г. Согласительной евроамериканской конференции, всесторонне рассмотревшей природу острого РДС взрослых, было решено ввести равноценный термин - синдром острого повреждения легких, отметивший вторичность паренхиматозного повреждения легких, которое начинается с эндотелия капилляров, а не с альвеолярного эпителия, как при РДС новорожденных.
Центральное звено патогенеза синдрома острого повреждения легких и РДС взрослых - системная воспалительная реакция. Она развивается не только при инфекционных заболеваниях легких (пневмонии), но и у больных с тяжелой травмой, постперфузионным легочным синдромом, геморрагическим, септическим или анафилактическим шоком, эндогенными интоксикациями (особенно при остром панкреатите), ДВСсиндромом и другими критическими состояниями организма [3, 10]. Установлено, что действие шокогенных факторов активирует комплемент, в результате чего выделяются анафилотоксины С3а и С5а, влияющие на подвижность клеток белой крови. Агрегаты активированных гранулоцитов прилипают к эндотелию, дегранулируются с высвобождением гидролаз и оксидантов, которые повреждают мембраны аэрогематического барьера и вызывают быстрое повышение его проницаемости для различных компонентов плазмы [9]. Их выход во внутриальвеолярное пространство приводит к механической деструкции, перекисному окислению и ферментативному расщеплению внеклеточных фосфолипопротеидов, взаимодействию их с фибриногеном, формированию гиалиновых мембран [7, 10]. Эти изменения коррелируют с резким снижением поверхностной активности ФЛ, содержанием SPA и SPB в гомогенатах легочной ткани и материале БАЛ [11, 30].
Развитие некардиогенного отека и легочной гипертензии в свою очередь усиливает фильтрационное давление, увеличивает нагрузку на правый желудочек и усиливает отек легких. В условиях тканевой гипоксии А2 переходят на анаэробный метаболизм, активируются каспазы - биохимические маркеры апоптоза [10]. Сначала затухает секреторная, наиболее чувствительная к нарушениям гемоперфузии и альвеолярной вентиляции функция этих клеток, затем - восстановительная.
Такой вариант изменений альвеолярного эпителия наблюдают, в частности, при развитии синдрома острого повреждения легких у больных с остропрогрессирующей казеозной пневмонией. Преобладание в альвеолах кубического эпителия, состоящего из А2 без признаков выработки ЛС (рис. 4-41) зависит от глубины и распространенности деструктивных изменений аэрогематического барьера, наличия внутриальвеолярного отека и гиалиновых мембран, максимально выраженных на аутопсиях. В операционном материале обычно можно наблюдать трансформацию А2 в А1; выявляют отдельные А2 с гиперсекреторной активностью. Своевременное проведение базовой терапии с интенсивным интратрахеальным введением препаратов натурального ЛС позволяет добиться заметного улучшения оксигенации у таких больных [11].
path: pictures/0441.png
Рис. 4-41. Альвеолоциты 2го типа без признаков секреторной активности формируют кубический эпителий, выстилающий альвеолу, при остром повреждении легких. Ув. 8900. А2 - альвеолоцит 2го типа.
Вместе с тем данные экспериментальных и клинических наблюдений по применению различных препаратов ЛС в комплексном лечении синдрома острого повреждения легких и РДС взрослых достаточно противоречивы [3, 10, 30]. Обнадеживающие результаты получены только при использовании природного, содержащего специфические белки сурфактанта в суммарной дозе 400 - 800 мг/кг [11, 19, 25].
В настоящее время в мировой практике отрабатывают тактику раннего выявления и профилактики развития синдрома острого повреждения легких, где с учетом тяжести поражения в комплексе с методами прямой детоксикации и плазмафереза разрабатывают индивидуальные схемы заместительной сурфактанттерапии [3].
АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ
Альвеолярный протеиноз был впервые описан как легочное заболевание с признаками дыхательной недостаточности и накоплением во внутриальвеолярном пространстве ШИКпозитивного «белкового» материала [36]. В дальнейшем было установлено, что наряду с белками в альвеолах определяют фосфолипиды ЛС, количество которых варьирует в зависимости от формы и стадии альвеолярного протеиноза [34].
Врожденную форму альвеолярного протеиноза наблюдают у младенцев с генетически обусловленным дефицитом апопротеинов SPB и SPC [23, 33]. Это приводит к нарушению нормального строения внеклеточного ЛС, особенно ТМ, что в первую очередь отражается на биомеханике дыхания. Независимо от проводимой терапии, включая введение экзогенного ЛС, новорожденные погибают от дыхательной недостаточности в первые месяцы жизни. При этом гистологическая картина легких соответствует альвеолярному протеинозу.
Вторичный альвеолярный протеиноз обычно встречают у детей и взрослых с системными заболеваниями крови, аутоиммунным поражением мононуклеарных фагоцитов, развитием глубоких микозов, пневмоцистоза и других инфекций [13, 22, 34]. Патология связана с нарушением катаболизма сурфактанта АМ и его чрезмерным накоплением в альвеолах.
На начальных стадиях альвеолярного протеиноза в материале БАЛ отмечают повышенное содержание ФЛ и всех белков ЛС; высокое содержание SPA и SPD определяют также в сыворотке крови на фоне сниженного содержания IgA [28, 30]. Цитограмма БАЛ чаще всего носит лимфоцитарный характер, доля макрофагальных элементов составляет всего 23 - 37% [15]. Мононуклеарные фагоциты отличаются низкой активностью кислой фосфатазы, слабым развитием лизосомального аппарата и фагоцитарных вакуолей. В легочной ткани и материале БАЛ под электронным микроскопом можно определить грибы, вегетативные и цистные формы Pneumocystis carin ii (рис. 4-42).
path: pictures/0442.png
Рис. 4-42. Полуспавшаяся циста Pneumocystis сarinii (P.с.) среди разрушенных мембран тубулярного миелина (ТМ) в материале бронхоальвеолярного лаважа при альвеолярном протеинозе. Ув. 32 000.
На поздних стадиях альвеолярного протеиноза в содержимом альвеол преобладают хлопьевидные белковые массы, имеются небольшие фрагменты ОПТ, деструктивно измененные и полностью разрушенные макрофаги и полиморфноядерные лейкоциты. Проведение лечебных лаважей значительно облегчает функцию дыхания, но эффективность лечения зависит от своевременного выявления этиологического фактора и назначения специфической терапии. В противном случае нарушения газообмена, нарастающее развитие гипоксии приводят к идиопатическому легочному фиброзу.
ВОСПАЛЕНИЕ
Среди факторов воспалительного процесса, оказывающих неблагоприятное воздействие на систему ЛС, следует выделить нарушения микроциркуляторного русла, деструктивное влияние компонентов экссудата на внеклеточные мембраны ЛС [4]. Нельзя также исключить прямого действия микробов и их токсинов на компоненты внеклеточной выстилки альвеол. Развитие в этих условиях внутриальвеолярного отека, дис- и ателектаза, осложняющих течение инфекционного процесса, зависит от полноценности выработки фосфолипопротеидов в А2. При бактериальных и вирусных пневмониях она может происходить как в самом очаге инфекции, где часть клеток сохраняет секреторную активность, так и в прилежащей к нему паренхиме, где имеются признаки повышенного (компенсаторного) газообмена и активной внутриклеточной выработки нормального по структуре и физикохимическим свойствам ЛС.