Связь между обучением больных навыкам самоведения и следованием пациентов рекомендациям по ведению хронического заболевания является предметом научных дискуссий. Предположение о том, что процесс обучения автоматически меняет поведение больных в сторону большей приверженности терапии, необоснованно.
В этой главе хроническая болезнь выступает в качестве модели, помогающей понять связь между образованием больных, самоведением и приверженностью терапии. БА рассматривается как пример хронического заболевания, при котором роль процесса обучения и следования медикаментозному и общему режиму изучены довольно хорошо. ХОБЛ - пример хронического заболевания, при котором постоянно присутствующие симптомы и частые обострения становятся причиной значительного дискомфорта. Это заставляет предположить, что обучение навыкам контроля над болезнью может привести к значимым положительным результатам, как это происходит при БА. Однако в настоящее время не существует убедительных фактов, доказывающих эффективность обучения больных ХОБЛ.
type: dkli00502
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
Люди, страдающие хроническим заболеванием, нуждаются в постоянном наблюдении опытного медицинского персонала, доступных современных квалифицированных ресурсах здравоохранения, адекватных знаниях, касающихся самоконтроля болезни и навыков самоведения. Исторически образовательные программы были направлены на представление информации людям с факторами риска или уже развившимся хроническим заболеванием. Зачастую эти программы направлены на укрепление приверженности больных проводимой терапии, что в конечном счете должно улучшить результаты лечения. К сожалению, повторные исследования показали, что повышение информированности пациентов об их болезни не существенно влияет (или не оказывает влияния) на результаты лечения практически любого хронического заболевания [1]. Это и не удивительно, поскольку образовательные программы, направленные только на представление информации, предполагают, что пациенты сами будут превращать эту информацию в действие.
Исследования показали, что обучение навыкам самоведения должно изменять поведение больных и это, в свою очередь, повышает эффективность лечебных инициатив. Постоянное наблюдение пациентов медицинскими работниками необходимо, но недостаточно, чтобы улучшить результаты лечения. Больные должны активно участвовать в лечебном процессе, а обучающие программы должны быть направлены на формирование навыков самонаблюдения и самоведения, изменение поведения, приверженность терапии. Сознательное управление течением заболевания уменьшает его воздействие на функциональные способности и качество жизни пациентов.
type: dkli00503
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕТОДАМ САМОВЕДЕНИЯ
Модель лечения хронического заболевания, разработанная Wagner и соавт. [2], содержит шесть компонентов, которые должны обеспечить оптимальные результаты лечения. Этими компонентами являются организационная структура здравоохранения; доступность ресурсов здравоохранения; система государственной поддержки; ресурсы общества; доступность и достоверность медицинской информации; поддержка пациентов в самоведении заболевания. Эти шесть компонентов необходимы, чтобы улучшить результаты лечения хронического заболевания [3], поскольку обычная система медицинского обслуживания направлена на лечение острых и обострившихся хронических заболеваний.
Принцип самоведения подразумевает активную и центральную роль пациентов в лечебном процессе. В основе его лежат достижение необходимого уровня знаний о контроле над болезнью, навыков, вера, а также поддержка и помощь в преодолении возникающих проблем. Изменение поведения и способность к самоконтролю - существенные компоненты программы самоведения. Когда пациент вооружен информацией и конкретными навыками, он продолжает активное сотрудничество с медицинскими работниками, направленное на достижение максимально позитивного результата. Определенных усилий, которые медицинские работники могут приложить, чтобы поддержать пациентов в реализации программ самоведения, иногда достаточно, чтобы улучшить результаты лечения даже в условиях, когда отсутствует адекватная система здравоохранения. Медицинский персонал должен гарантировать больным наличие плана самоведения и помощь в решении возникающих проблем. Остается ключевой вопрос: «Как сформировать осведомленного и активного пациента, который способен к самоведению и самоконтролю заболевания?». Десятилетия исследований пролили свет на этот вопрос.
type: dkli00504
ТЕОРИЯ САМОВЕДЕНИЯ И МОДИФИКАЦИИ ПОВЕДЕНИЯ
Успешное самоведение хронического заболевания предполагает, что пациенты могут выполнять три действия: 1) получать достаточные знания о болезни и современных методах лечения; 2) соблюдать рекомендации, необходимые для лечения заболевания; 3) применять навыки, необходимые для оптимального психосоциального функционирования [4]. Каждая из этих позиций побуждает их формировать поведение, которое должно ослабить влияние болезни на жизнедеятельность, и совместима с социальной познавательной теорией [5]. Ключевые понятия этой теории - стимулы, ожидаемые результаты и эффективность, каждое из них базируется на вере в способность решить определенные задачи. Принципы социального обучения были разработаны Bandura [6] на модели поведения человека, которое нацелено на определенный результат, являющийся следствием этого поведения (социальная познавательная теория). Изменение поведения обусловлено ожидаемыми результатами, эффективностью и осуществляется для конкретной задачи. При формировании навыков самоведения хронической болезни используется множество принципов социальной познавательной теории. Познавательные навыки, например, требуются, чтобы определить симптом заболевания и спрогнозировать результат лечения. Важным фактором процесса познания является также уровень образования. Эффективность - мощная детерминанта, определяющая поведение, и первичный стимул изменения поведения. Процесс познания позволяет объединить общую и ситуационную информацию и изменять характер поведения. Программы самоведения и самоконтроля основаны на этих принципах.
Ожидаемая эффективность базируется на четырех источниках: 1) личный опыт, приобретенный при решении определенных задач; 2) опосредованный опыт в результате наблюдения за происходящими событиями или другими людьми; 3) устное убеждение, когда медицинские работники всячески поощряют пациентов изменить поведение; 4) физиологическое состояние, в зависимости от которого больные прогнозируют ожидаемую эффективность [5, 6]. Эффективность - важный, но не единственный фактор, который определяет изменение поведения в рамках решения определенной задачи. Эффективное поведение самоуправления заболеванием зависит от знаний и навыков, ожиданий результата и восприятия ценности этих результатов [7]. Когда недостаточно необходимых навыков и знаний, трудно ожидать, что высокая эффективность повлияет на конечные результаты. Но понимание ценности конечных результатов - ключевой фактор, связанный с изменением поведения. Таким образом, пациенты должны оценить результат достаточно высоко, чтобы изменить характер поведения и направить его на самоуправление заболеванием. Это непосредственно применимо к пациентам, страдающим БА, которые нуждаются в ежедневном длительном лечении и постоянном самоконтроле. Факторы, влияющие на ожидаемую эффективность больных БА, которые тесно сотрудничают с лечащим врачом, - прежде всего устное убеждение клинициста, информация о физиологическом состоянии, основанная на результатах контроля пиковой скорости выдоха (ПСВ) и самооценке симптомов заболевания.